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1、息县中医院病历书写基本规范（新版、含中医病历）测试题姓名 成绩 一、填空题（每格1分，共50分）1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、 、 。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、 、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，
2、应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。7、医疗投诉管理办法规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 、 、 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。8、侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况，并取得其书面同意。9、门（急）病历内容包括 、 、 、 等。10、门（急）诊病历书写时限应当 完成。11、急诊病历书写就诊时间应当具体到 。12、主诉：是指促使患者就诊的 。13、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院
3、 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院 内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 内完成。14、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 小时内完成。内容包括 、 、 等。15、手术安全核查记录应有 、 和 三方核对、确认并签字。16、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。内容包括 、 、参加抢救的医务人员姓名及 等。记录抢救时间应当具体到 。17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄
4、、检查项目、检查结果、报告日期、 。二、是非题：每题1分，共35分1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（ ）7、
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张
6、、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（ ） 13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（ ）14、15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（ ） 15、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（ ） 16、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（ ） 17、中医病历书写规范国家中医药管理局不另行制定。（ ）18、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（ ） 19、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定
7、时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ ） 20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（ ）21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（ ） 22、病历书写过程中出现错字时，可轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（ ）23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（ ）24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（ ）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（ ）26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（ ）27、术前小结是指在患者手术前
8、，由其他医生对患者病情所作的总结。（ ）28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（ ）29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（ ）30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（ ）32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（ ）33、 辅助
9、检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（ ）34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（ ）35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（ ）三、选择题：每题1分，共15分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（ ）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查
10、房记录应当于患者入院 小时内完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ）A、5 B、6 C、7 D、85、新的病历书写基本规范自2010年 月 日起施行。（ ）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）A、1 B、2 C、3 D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ ）。A、24 B、48 C、36 D、72
11、8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ ）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ ）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向10、病程记录内容不包括（ ）。A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ ）。A、查房医师姓名 B、技术职务C、补充的病史和体征 D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时C、48小时D、30分钟13、手术清点记录是指（ ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为（ ）A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即刻15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（ ）
