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1、重性精神疾病患者管理督查指南一、考核依据与方法根据卫生部颁布国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和自治区卫生厅、财政厅联合下发桂卫办201027号文件关于印发广西壮族自治区基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）的通知，由各级卫生行政部门联合同级财政部门定期组织，分级开展考核检查。考核方法可采用听取汇报、现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）、座谈或访谈、电话核实以及结果反馈等方法进行。二、管理对象辖区内15岁及以上常住居民中的重性精神疾病患者。三、管理内容与技术要点筛查辖区内15岁及以上居民中重型精神疾病患者基本信息和相关资料，并登记造册。（1）为重性精神疾病患者建立健康档案重性精神
2、疾病患者在纳入管理时，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，为其建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。（见附表）（2）随访管理对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊。具体内容包括：危重情况处理、分类干预、对患者和其家属进行针
3、对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导、每年应对重性精神疾病患者进行至少1次健康检查。（3）每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。四、管理要求（1）各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）均要配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关服务工作。（2）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（3）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（4）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活
4、功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核主要指标各县（区）级卫生行政部门组织的考核每年不应少于2次，各市级卫生行政部门组织的考核每年不应少于1次。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。（1）重性精神疾病患者管理率所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内人口总数80%患病率）100%。患病率参照1%计算。（2）重性精神疾病患者显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。（3）重性精神疾病患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾
5、病患者数100%。六、现场督查基本步骤1、计算被查社区重性精神疾病患者估计人数： 公式：社区人口数80%1%2、询问社区是否建有重性精神疾病患者档案？ 1、是 2、否 （若答否，问卷停止。并记录本社区无精神疾病患者档案。） 3、查阅筛查记录本。 1、有 2、无 记录例数 。4、记录建立重性精神疾病患者档案 份。5、查阅患者档案（患者个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表。）1、有 2、否（若答否，问卷停止） 建档共 份，其中三表齐全 份。计算管理率。 公式：（建档例数/估计病人数）100% 6、查阅个人信息补充表：项目填写齐全 份。查阅：随访服务记录表：随访次数 /年，一年达到4次有 份。 随访记录中病情评估记录：危重、病情稳定、基本稳定、不稳定，计算显好率。7、社区对建档重性精神疾病患者体检次数 /年。查阅最近1年体检表1、有 2、无 3、项目不全计算规范管理率公式:规范管理（有随访体检）例数/管理例数100%8、抽二份建档患者电话询问监护人，核实档案真实性、准确性。
