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1、第 8 章 泌尿与排尿 第 1 节 尿量与尿的理化性质 学习目标 u说出成人正常尿量 多尿 少尿 无尿的定 义及临床意义 u叙述尿的理化性质 简述尿常规检查的临床 意义 一 尿 量 正常尿量 1 0 2 0 L 日 平均约 1 5L 日 多尿 2 5 L 日 少尿 0 1 0 5 L 日 无尿 0 1 L 日 二 尿的理化性质 酸碱度酸碱度 在在5 05 0 7 07 0之间 最大变动范围为之间 最大变动范围为 4 54 5 8 08 0 颜颜 色色 呈淡黄色 当被浓缩时颜色变深呈淡黄色 当被浓缩时颜色变深 比比 重重 在在1 0151 015 1 0251 025之间之间 最大变动范围为最大
2、变动范围为 1 0011 001 1 0351 035 渗透压渗透压 一般高于血浆 最大变动范围为一般高于血浆 最大变动范围为3030 1400mosm1400mosm L L 尿液尿液 水水 9595 97 97 固体物质固体物质 3 3 5 5 尿的成分 无机盐 有机物 第 2 节 尿的生成过程及 其影响因素 学习目标 u说出尿生成的过程及其影响因素 u解释肾小球滤过率 肾糖阈 渗透性 利尿 球 管平衡 尿生成的三个基本过程 肾小球的滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管和集合管的分泌 一 肾小球的滤过作用 及其影响因素 一 肾小球的滤过作用 肾小球滤过是指当血液流经肾小球肾小球滤过是指当血
3、液流经肾小球 毛细血管时 血液中的水分和小分子溶毛细血管时 血液中的水分和小分子溶 质透过滤过膜而进入肾小囊腔形成超滤质透过滤过膜而进入肾小囊腔形成超滤 液的过程 也即形成原尿的过程 液的过程 也即形成原尿的过程 1 滤过膜及其通透性 机械屏障 电学屏障 2 有效滤过压 有效滤过压是肾小球滤过作用的动力 有效滤过压 肾小球毛细血管血压 血浆 胶体渗透压 肾小囊内压 肾 小 球 滤 过 示 意 图 二 影响肾小球滤过的因素 1 滤过膜的面积和通透性 滤过膜面积 肾小球滤过率 滤过膜通透性 少尿 蛋白尿 血尿 2 有效滤过压 1 肾小球毛细血管血压 80mmHg 肾小球滤过率 2 血浆胶体渗透压
4、肾小球滤过率 3 肾小囊内压 肾小球滤过率 3 肾血浆流量 肾血浆流量 肾小球滤过率 二 肾小管和集合管的重吸收 作用及其影响因素 一 肾小管和集合管的重吸收作用 小管液在流经肾小管和集合管时 其内小管液在流经肾小管和集合管时 其内 的物质穿过管壁上皮细胞重新进入血液的过的物质穿过管壁上皮细胞重新进入血液的过 程称为肾小管和集合管的重吸收 程称为肾小管和集合管的重吸收 1 重吸收的部位 近球小管是各类物质重吸收的主要部位 2 重吸收的方式 2 2 被动重吸收被动重吸收 如 尿素 水 如 尿素 水 ClCl 等等 1 1 主动重吸收主动重吸收 继发继发继发继发 性主性主动动动动重吸收重吸收 原原
5、发发发发性主性主动动动动重吸收重吸收 如 如 NaNa K K 如如 葡萄糖葡萄糖 和氨基酸和氨基酸 3 重吸收的特点 有限性重吸收有限性重吸收 选择选择选择选择 性重吸收性重吸收 葡萄糖和葡萄糖和NaNa HCOHCO 3 3 等 可将其全部或等 可将其全部或 大部分重吸收 大部分重吸收 对对对对尿素和磷酸根等尿素和磷酸根等为为为为部部 分重吸收 肌分重吸收 肌酐酐酐酐等代等代谢产谢产谢产谢产 物和物和进进进进人体内人体内 的异物 如的异物 如药药药药物 物 则则则则不被重吸收不被重吸收 当血当血浆浆浆浆中某物中某物质浓质浓质浓质浓 度度过过过过高 使小管中高 使小管中该该该该 物物质质质质
6、含量含量过过过过高而超高而超过肾过肾过肾过肾 小管和集合管重小管和集合管重 吸收限度吸收限度时时时时 尿中便出 尿中便出现该现该现该现该 物物质质质质 4 几种重要物质的重吸收 1 Na 和Cl 的重吸收 量 量 99 99 以上以上 部位 除髓袢降支细段外 肾部位 除髓袢降支细段外 肾 小管各段和集合管 主要部位在小管各段和集合管 主要部位在 近球小管 吸收近球小管 吸收67 67 形式形式 NaCl 在近 球小 管的 重吸 收 NaCl在髓袢升支粗段的重吸收 2 水的重吸收 vv 量 量 99 99 vv 部位 除髓袢升支外 肾小管各段和集部位 除髓袢升支外 肾小管各段和集 合管 主要部位
7、在近球小管 吸收合管 主要部位在近球小管 吸收65 65 70 70 vv 形式 被动转运形式 被动转运 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 调节性重吸收调节性重吸收 其他肾小管各段其他肾小管各段 必然性重吸收必然性重吸收 3 HCO3 的重吸收 量 量 99 99 以上以上 主要部位 主要部位 近球小管近球小管 形式 形式 COCO 2 2 形式形式 HCO3 的重吸收示意图 4 K 的重吸收 量 量 94 94 主要部位 主要部位 近球小管 近球小管 形式 主动转运 形式 主动转运 5 葡萄糖的重吸收 量量 肾糖阈 肾糖阈 160160 180mg 100ml180mg 100ml 主要部位
8、主要部位 近球小管近球小管 形式形式 继发性主动转运继发性主动转运 葡萄糖 氨基酸的重吸收示意图 二 影响肾小管重吸收作用 的因素 1 小管液中溶质的浓度 小管液中溶质浓质浓 度所形成的渗透压压 是对对 抗肾肾小管对对水重吸收的力量 排出1g溶质质 约约 需溶解于15ml水 当 溶质质 渗透压压 肾肾小管 尤其近曲 小管 对对水的重吸收 小管液中 Na 因 被稀释释 Na 重吸收 扰扰乱球 管平衡 尿 量 渗透性利尿 渗透性利尿 静脉输入甘露醇静脉输入甘露醇 肾小管内肾小管内 溶质溶质 渗透压 渗透压 肾小管肾小管 尤其近曲小管尤其近曲小管 对水的重吸收对水的重吸收 小管液中小管液中 Na N
9、a 因被稀释因被稀释 NaNa 重吸收重吸收 扰乱球扰乱球 管平衡管平衡 尿尿 量量 渗透性利尿的机制 2 肾小球滤过率 球球 管平衡 无论肾小球滤过管平衡 无论肾小球滤过 率增多或减少 近球小管的重吸率增多或减少 近球小管的重吸 收量始终占滤过量的收量始终占滤过量的6565 7070 这种关系 这种关系称为球称为球 管平衡管平衡 三 肾小管和集合管的分泌作用 肾小管和集合管的分泌作用 肾小管 集合管上皮细胞将自身代谢产生的 物质排入小管液 肾小管和集合管的排泄作用 肾小管 集合管上皮细胞将血液中的某些物 质排入小管液 一 H 的分泌 1 分泌部位 近球小管 远曲小管 集合管 2 分泌方式 N
10、a H 交换 3 作用 排酸保碱 调节体内酸碱平衡 H NH3 K 的分泌 关系示意图 二 NH3的分泌 分泌部位 远曲小管 集合管 分泌方式 单纯扩散 作用 协助排酸保碱 三 K 的分泌 1 分泌部位 远曲小管 集合管 2 分泌方式 Na K 交换 3 分泌特点 多进多排 少进少排 不进也排 尿生成过程包括肾小球滤过 肾小管和 集合管的重吸收和分泌 肾小球滤过的结构 基础是滤过膜 滤过的动力是有效滤过压 凡是影响有效滤过压或滤过膜的面积与通透 性的因素均可影响肾小球滤过 从而影响尿 量 肾小管与集合管的重吸收具有选择性 有限性 影响肾小管和集合管重吸收的因素 有小管液溶质的浓度和肾小球滤过率
11、 肾小 管和集合管分泌H 与分泌K 具有竞争性抑制 作用 在酸碱代谢平衡失调方面具有重要的 临床意义 小 结 第 3 节 尿的浓缩和稀释 学习目标 uu说出尿浓缩和稀释发生的部位 说出尿浓缩和稀释发生的部位 基本条件与关键因素 基本条件与关键因素 uu简述肾髓质高渗梯度的形成及其简述肾髓质高渗梯度的形成及其 维持 维持 uu解释高渗尿 低渗尿 等渗尿的解释高渗尿 低渗尿 等渗尿的 定义 定义 高渗尿 浓缩尿 低渗尿 稀释尿 等渗尿 一 尿的浓缩和稀释机制 肾髓质高渗梯度 血管升压素 尿液浓缩的基本条件 决定尿液浓缩程度的关键因素 血管升压素 肾髓质渗透压梯度示意图 二 肾髓质渗透压梯度的 形成
12、和 保持 1 外髓部高渗梯度的形成 升支粗段NaCI的主动重吸收 内髓部高渗梯度的形成 尿素再循环及 NaCl重吸收 尿 的 浓 缩 机 制 示 意 图 3 肾髓质高渗梯度的保持 三 影响尿浓缩和稀释的因素 2 直小血管的血流 3 尿素的含量 1 髓袢的结构与机能 4 集合管的功能 小 结 尿量与尿的渗透压可因机体对水需求 情况不同而改变 当机体缺水时 尿量减 少 尿的渗透压升高 尿被浓缩 当饮水 过多时 尿量增多 尿的渗透压降低 尿 被稀释 尿浓缩的前提是肾髓质的高渗梯 度 外髓部的高渗环境由NaCl形成 内髓 部的高渗环境由NaCl和尿素共同形成 而 抗利尿激素的水平是决定尿浓缩或稀释的
13、关键因素 第 节 尿生成的调节 学习目标 简述肾交感神经兴奋时对尿生成的影响 阐明ADH和醛固酮对肾小管功能的调节 作用 说明心房钠尿肽的来源和作用 一 肾交感神经的作用 入球小动脉和出球小动脉收缩 而前者收 缩比后者更明显 肾小球毛细血管血压下 降 肾小球的有效滤过压下降 肾小球滤过 率降低 肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋 刺激球旁细胞释放肾素 导致循环血中 的血管紧张素 和醛固酮含量增加 增加 肾小管对NaCl和水的重吸收 增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收 Na Cl 和水 二 抗利尿激素 合成部位 下丘脑视上核和室旁核神经 元 释放部位 神经垂体 生理作用 提高远曲小管和集合管上皮 细胞对
14、水的通透性 从而增加水的重吸 收 使尿液浓缩 尿量减少 调节血管升压素释放的主要因素 1 血浆晶体渗透压 大量出汗 血浆晶体渗透压 血管升压素释放 远曲小管和集合 管对水的通透性 重吸收水 尿量 水 利 尿 2 循环血量 循环血量 刺激容量感受器 左心 房和胸腔大静脉壁上 冲动经迷走 神经传入 抑制血管升压素的合成和 释放 尿量 三 醛固酮 合成部位 肾上腺皮质球状带细胞 生理作用 促进远曲小管和集合管主 动重吸收Na 同时促进Cl 和水的重吸 收 促进K 的排泄 即保Na 排K 增加 细胞外液量的作用 调节醛固酮释放的主要因素 四 心房钠尿肽 1 1 抑制集合管对抑制集合管对NaClNaCl
15、的重吸收的重吸收 2 2 使出球小动脉和入球小动脉 尤其是后者使出球小动脉和入球小动脉 尤其是后者 舒张 增加肾血浆流量和肾小球滤过率 舒张 增加肾血浆流量和肾小球滤过率 3 3 抑制肾素的分泌 抑制肾素的分泌 4 4 抑制醛固酮的分泌 抑制醛固酮的分泌 5 5 抑制抗利尿激素的分泌 抑制抗利尿激素的分泌 作用作用 促进促进NaClNaCl和水排出和水排出 作用机制 作用机制 小 结 尿的生成受神经调节和体液调节 各种 调节方式均可影响尿的质和量 肾脏受交感神 经支配 交感神经兴奋可使尿量减少 抗利尿 激素对水的调节性重吸收 既可影响尿量 又 明显影响尿的渗透压 故对维持机体的水平衡 起重要作
16、用 抗利尿激素的合成与释放主要受 血浆晶体渗透压和循环血量的影响 醛固酮的 作用主要是促进远曲小管 集合管保Na 排K 保水的作用 肾素 血管紧张素 血Na 和 血K 浓度均可影响醛固酮的分泌 心房钠尿肽 有明显的促进NaCl和水排出的作用 第 节 尿的排放 一 膀胱与尿道的神经支配 一 排尿反射 二 排尿反射的完成 排尿反射是一种正反馈过程 二 排尿异常 1 尿频 排尿次数过多者 由膀胱炎 症或机械性刺激引起 2 尿潴留 膀胱中尿液充盈过多而不 能排出者 由于腰骶部脊髓损伤使排 尿反射初级中枢活动发生障碍所致 3 尿失禁 当脊髓受损 初级中枢与 大脑皮层失去功能联系时 排尿则失 去意识控制 可出现尿失禁 小 结 尿液的排放是一种正反馈性反射活动 其初级中枢在脊髓骶段 大脑皮层控制初级 中枢的活动 排尿反射的反射弧任一环节受 损或初级中枢与高级中枢间联系中断等 将 出现排尿异常 临床上常见的排尿异常有尿 频 尿潴留和尿失禁 目标测试 与肾小球滤过率无关的因素是 A 有效滤过压 B 肾小囊内压 C 滤过膜面积 D 肾血浆流量 E 肾髓质血流量 重吸收Na 能力最强的部位是 A 近球小管
