《南京医科大学课件2015年 肺部感染性疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南京医科大学课件2015年 肺部感染性疾病（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二部分 肺部感染性疾病 呼吸系统疾病 广州军区武汉总医院呼吸内科 胡振红 见教材部分 nP013 P024 n第二章 肺部感染性疾病概述 n第三章 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 n第四章 常见的病原体所致肺炎 n第五章 新发重大呼吸道传染病 n第六章 肺脓肿 授课老师自我介绍 n胡振红 男 1969年生 n1993年本科毕业于第三军医大学 n2003年获得武汉大学医学院博士学位 n现为广州军区武汉总医院呼吸内科副主 任兼副主任医师 n肺炎概述 分类 诊断和治疗原则 n重点掌握 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的特点 肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 n了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点 讲授目的
2、和要求 n肺部感染指感染性病原体引起的肺炎 n肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎 症 可以有病原微生物 理化 免疫损伤 过敏及药 物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎 也是最常见的 感染性疾病之一 第一章 肺部感染性疾病概述 肺炎与肺部感染关系 nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病 的第2位死亡原因 在我国则居第5位 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体 数量和毒力 宿主因素 全身 局部抵抗力 感染途径 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸 误吸 人工气道 预 后 n肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病 n大部分可以不遗留疤痕 肺的结构与功 能
3、均可恢复 n对儿童 老人的健康威胁极大 n特殊病原菌肺炎预后不良 n金葡菌等可引起坏死空洞形成 分 类 一 解剖分类 1 大叶性肺炎 lobar pneumonia n即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶 n以肺泡腔病变为主 n常见致病菌为肺炎链球菌 nX线显示节段性片状密度增高影 右中叶肺炎正侧位胸片及胸部CT 2 小叶性肺炎 lobular pneumonia n即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支 气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 n多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等 n病原菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支 原体以及军团菌等
4、nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 支气管肺炎影像表现 3 间质性肺炎 interstitial pneumonia n以肺间质为主的炎症 n多由细菌 支原体 衣 原体 病毒 卡氏肺囊 虫引起 n累及支气管壁和支气管 周围 有肺泡壁增生及 间质水肿 X线显示为一侧或 双侧肺下部的不规 则条索状密度增高 阴影 间质性肺炎 CT片肺窗 二 病因分类 n1 细菌性肺炎 n2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体等 n3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 n4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 n5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 n6 物理 化学及过敏性肺炎 细菌性
5、肺炎 最常见 占肺炎的80 1 常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌 肺炎球菌 金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆 菌 铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 2 病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 n肺炎球菌的比例下降 n革兰阴性杆菌的比例增加 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆 菌等 n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 军团菌等 n非致病菌成为机会致病菌 n真菌发病率增加 n耐药菌株不断增加 n变化的原因 环境发生改变 三 患病环境分类 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 community accquired pneumonia CAP 2 医院获得性肺炎
6、 hospital accquired pneumonia HAP n发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 脓血 痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀 n肺实变及胸水体征 n影像学表现浸润影 革兰阴性杆菌病变融合 坏死 形成多发性脓肿 常累及双肺下叶 肺炎的临床表现 一 确定肺炎诊断 n首先 把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 n其次 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症 5 非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 二 评估严重程度 n1 病史 n2 体征 n3 实验室和影像学异常 n4 重症肺炎的诊断标准 三 确定病原体 n1 痰 n2 经纤维支
7、气管镜或人工气道吸引 n3 防污染样本毛刷 n4 支气管肺泡灌洗 n5 经皮细针抽吸 n6 血和胸腔积液培养 治 疗 n抗感染治疗是最主要的环节 经验性治疗或针对病原体治疗 n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 n48 72小时后应对病情进行评价 P21 n并根据培养结果选择针对性抗生素 预 防 n加强体育锻炼 增强体质 n减少危险因素 n注射流感或肺炎疫苗 各种肺炎的特点 n社区获得性肺炎 n医院获得性肺炎 n肺炎链球菌肺炎 n葡萄球菌肺炎 n肺炎支原体肺炎 n病毒性肺炎 n真菌性肺炎 社区获得性肺炎 CAP nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平
8、均潜伏期内发病的肺 炎 细菌为主要病原体 n肺炎链球菌 40 以上 n非典型病原体 40 支原体 衣原体 军团菌等 n革兰阴性杆菌 20 n病毒等 临床表现 n急性起病 n咳嗽 咳痰伴有发热 n其他 胸痛 咯血 呼吸困难 头疼 乏力 纳差 腹胀 恶心 呕吐 实验室检查 n血常规 白细胞总数及中性升高 部分 病人可不升高 甚至降低 nC反应蛋白 CRP 降钙素原 PCT 和 血沉可升高 影像学改变 n多种表现的斑片状阴影 n普通胸片可表现为正常 必要时行CT 检查 n慢性期可呈现增值性改变 CAP的临床诊断 n 新出现的或进展性肺部浸润性病变 n 发热 38度 n 新出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道症
9、状加重 n 肺实变体征或湿性罗音 n 白细胞 10 109 L或者 4 109 L n 以上 中的任何一项 并除外肺结核 肺部肿瘤以及其他非感染性疾病 重症CAP的诊断标准 n 意识障碍 n 呼吸频率 30次 分 n PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需要机 械通气治疗 n 动脉收缩压 90mmHg n 并发脓毒血症 n 胸部X线显示 双侧或多发肺叶受累或者入院 48小时内病变扩大 50 n 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或 者并发急性肾衰竭需要透析治疗 CAP治疗原则 n及时经验性抗菌治疗 以抗球菌为主 内酰酰胺类类 一 二代头孢菌素 兼顾非典型病原体 大环
10、内酯类 或者呼吸道广 谱抗菌素 奎诺酮累 重视病情评估和病原学检查 抗菌治疗48 72小时后评估抗菌治疗效果 体温 症状及临床状况 白细胞 如果效果欠佳 及时 更换抗菌药物 或者重新考虑是否存在其他肺感染 性疾病可能 把握住院治疗指症 抗菌治疗疗程 至少5天 大多数在7 14天 或者更长 重症肺炎的处理原则 n重症肺炎除了遵循上述原则外 n特别强调积极的支持治疗 纠正低蛋白血症 维持水电解质和酸碱平衡 循环和呼吸支持 无反应性肺炎的处理 n经过初始经验型抗菌治疗48 72小时后 无效或者恶化 治疗不足 未能覆盖或耐药 少见或特殊病原体 如肺结核 真菌 寄生 虫 出现并发症 如肺水肿 机械性因素
11、 气道梗阻 非感染性疾病 医院获得性肺炎 HAP nHAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎 n革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯 杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等 n肺炎球菌 30 n金黄色葡萄球菌 10 n免疫受损宿主 ICH 感染途径 n医院性因素 误吸 气溶胶吸入 雾化 空气吸入 同病室 其他 人工气道 吸痰等 nHAP的临床表现 实验室和影像学表现 特异性低 临床诊断 n诊断标准基本同CAP 另外符合HAP的 特点 n医院获得性肺炎 HAP n呼吸机相关性肺炎 VAP HAP的治疗原则 n抗感染治疗 n呼吸支持治疗 如吸氧 机械通
12、气 n支持 n痰液引流 其中以抗感染治疗最重要 HAP的经验性抗菌治疗 HAP以革兰氏阴性杆菌为主 多耐药细 菌多见 宜选择二三代头孢菌素 内酰酰胺加酶抑制 剂剂以及喹诺酮类喹诺酮类 重症患者或耐药细药细 菌感染者宜联联合应应用抗菌 药药物或使用碳氢氢酶烯类烯类 耐甲氧西林金葡菌MRSA宜选选用万古霉素 必要时选时选 用抗真菌治疗疗 疗效评估和药物调整 n相比CAP而已 疗效评估和药物调整相 对需要时间较长 有效后疗程也更长 肺炎链球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 常见病原体引起的肺炎 病因和发病机制 n肺炎球菌属革兰阳性球菌 n上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免
13、疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 n病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧 n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 肺炎链球菌显微镜及电镜图片 病 理 分期 n充血水肿期 n红色肝样变期 n灰色肝样变期 n溶解消散期 病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎 一 症状 常有受凉 劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联 征 临床表现 二 体征 肺部体征 早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低 中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音
14、病理性支气 管呼吸音 后期 湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 并发症 1 感染性休克 2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸 3 肺脓肿 实验室检查 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒 痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养 可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 诊 断 n症状 n体征 n血常规 n胸片 n病原学 治 疗 1 抗菌药物治疗 2 支持治疗 3 并发症的处理 4 感染性休克的治疗 弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G 对青霉素过敏 耐青霉素或多
15、重耐药菌株感染者选 用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等 疗程 通常7 14天 或退热后3天停药或由静脉用 药改为口服 维持数日 病理吸收不是必须的 2 支持疗法 n卧床休息 n补充热量 水分 蛋白质及维生素等 3 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌 耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热 或并存其它疾病 怀疑脓胸患者 应积极排脓引流 预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗 保护期1 5年 金黄色葡萄球菌肺炎 金葡菌肺炎特点 n常发生在有基础疾病的患者 n起病急骤 寒战高热 胸痛 脓痰 n外周血白细胞明显升高 n胸片表现 n治疗 耐青霉素酶的青霉素类 氯唑
16、西 林 苯唑西林 或万古霉素 MRSA 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia n临床表现 起病隐匿 全身症状明显 干咳 乏力 肌痛 n胸片 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下 野为多见 有的从肺门附近向外伸展 n血清学检查 支原体IgM抗体测定 n自限性 治疗首选 大环内脂类抗菌素 次选喹诺 酮类 病毒性肺炎 n多发生在冬春流行季节 n发热 头痛 全身酸痛 倦怠明显 n重症发展为急性呼吸窘迫综合症 n白细胞正常或偏低 痰中单个核细胞为主 n胸片有间质性肺炎 小片状阴影 白肺 n确诊困难 须行病毒分离 条件要求高 n治疗以休息 对症 支持为主 合并细菌感 染使用抗菌素 n给予抗病毒治疗 武汉市第一例重症甲型H1N1流感 SARS胸部X线表现演变过程 SARS胸部CT表现 n肺部感染及肺炎概述 分类 诊断和治疗原 则 n社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 n肺炎链球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎 n了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点 小结与重点小结与重点
