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1、第八章 生命体征的评估与护理 Assessment and Care of Vital Signs 第一节 体温的评估与护理 临床上常用什么温度来代表体温 直肠温度最接近人体内部温度 平均 范围 u口温 37 36 3 37 2 u腋温 36 5 36 0 37 0 u肛温 37 5 36 5 37 7 一 体温的形成 三大营养物质在体内氧化 所释放的能量 糖 脂肪 蛋白质 o2 氧化 CO2 水 含氮产物 释放 能 量 化学能 ATP 转化 能量 利用 肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它 50 热能维持体温 50 二 体温的调节 二 体温的调节 二 体温的调节 n 体温的
2、相对恒定是什么结果 是机体是机体产热量产热量和和散热量散热量保持动态平衡的结果 保持动态平衡的结果 n n 这种动态平衡是怎样实现的 这种动态平衡是怎样实现的 l调节机制是什么 是神经调节还是体液调节 l神经调节的调节中枢在哪里 l感受器是什么 分布在哪里 l效应器又是什么 l调节体温的主要中枢在哪里 下丘脑 l温度感受器的分布和种类分别是 分布 人体的分布 人体的皮肤 黏膜皮肤 黏膜和和内脏器官内脏器官中中 种类 种类 1 温觉感受器 2 冷觉感受器 二 体温的调节 二 体温的调节 二 体温的调节 二 体温的调节 寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋 下丘脑体温 调节中枢 刺激刺激 传入神经传入神经 骨
3、骼肌骨骼肌不自主不自主战栗战栗 甲状腺激素和肾上腺素增加 交感神经兴奋交感神经兴奋 二 体温的调节 二 体温的调节 炎热 皮肤温觉感受器兴奋 下丘脑体温 调节中枢 刺激 传入神经 l昼夜 l年龄 儿童 青壮年 老年 新生儿 l性别 女 男 l运动 l其他 饮食 情绪 药 物 环境温度 三 体温的生理变化 清晨2 6时最低 午后1 6时最高 Elevated temperature 病理性 发热 fever 生理性 体温升高 剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激 过热 hyperthermia 四 体温升高 l发热 fever 机体在致热源作用下 体温调节中枢 的调定点上移而引起调节性体温升高
4、l原因 p感染性 p非感染性 无菌性坏死组织的吸收 肿瘤 变态反应 等 l过热 hyperthermia 体温调节系统失去调控或发生调节障碍 所引起的被动性体温升高 l原因 颅脑损伤 甲亢 烧伤 先天性汗腺缺乏 中暑等 1 定义 无致热原 体内因素 周围环境温度过高 有致热原 病因 调定点无变化 体温调节 中枢损伤 散热障碍 效应器障碍 调定点上移 发病 机制 体温可很高 甚至致命 体温可较高 有热限效应 物理降温 对抗致热原 防治 原则 过热和发热的比较 过热 发热 2 2 发热的程度发热的程度 以口腔温度为例 发热可分为 低热 37 5 37 9 中等热 38 0 38 9 高热 39 0
5、 40 9 超高热 41 以上 3 发热过程及临床表现 散热 产热 体温恢复正常 出汗 皮肤 潮湿 可 有虚脱或 休克现象 产热 散热 皮肤潮红 灼热 口唇干燥 呼吸 脉搏加快 头痛 头晕 全身不适 产热 散热 骤升和渐升 畏寒 寒战 皮 肤苍白 干 燥 无汗 体温上升期 高热持续期 退热期 及时更换衣被 保 暖 密切观察病情 对因 物理或 药物降温 以保暖为主 4 常见热型 fever type 各种体温曲线的形态称为热型 u稽留热 continuous fever continuous fever u驰张热 remittent fever remittent fever u间歇热 inte
6、rmittent fever intermittent fever u不规则热 irregular fever irregular fever 稽留热弛张热间歇热不规则热 温差在1 以内 持续高热 24h 内 24h 内温差在 1 以上 最低 体温高于正常 高热与正常体温 在一定期间内交 替出现 温差较 大 发热无一定规律 持续时间不定 肺炎 伤寒 败血症 肺结 核 疟疾 回归热 流行性感冒 癌性发热 病例 女 35岁 以持续高热1周为主诉入院 体温在39 400C 24小时内体温波动在10C以内 脉搏108次 分 呼吸24次 分 意识清楚 面色潮红 口唇干燥 食欲不振 请说说你采取哪些护理措
7、 施 5 发热病人的护理 1 观察病情 n测量体温 n高热者 4h一次 n38 5 口温 以下时4次 d n降至正常3d后 2次 d n伴随症状 n发热的原因及影响因素 n饮水饮食量 尿量等 5 发热病人的护理 5 发热病人的护理 2 降温处理 n 物理降温 局部和全身冷疗 n 药物降温 3 补充营养和水分 n高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质 n补充水分2500 3000ml d 5 发热病人的护理 4 增进舒适 预防并发症 n休息 n口腔护理 n皮肤护理 5 加强心理护理 1 定义 体温低于正常范围 35 以下 2 原因 l散热过多 l产热减少 l体温调节中枢受损 3 临床表现
8、 体温不升 皮肤苍白冰冷 血压下降 脉搏细 弱 心率慢 呼吸减慢 反应迟钝 意识障碍 甚至昏迷 五 体温过低 hypothermia 4 分类 轻度 32 35 中度 30 32 重度 30 以下可有瞳孔散大 对光反射消失 致死温度 23 25 五 体温过低 hypothermia 5 护理措施 p收集资料 一般情况 体温过低的原 因 p去除病因 给予保暖措施 环境温度 24 左右为宜 新生儿置温箱中 p密切观察病情 监测生命体征1次 h 直到体温回复至正常且稳定 p心理护理 五 体温过低 hypothermia 一 体温计的种类 1 玻璃汞柱体温计 口表 肛表 腋表 2 电子体温计 3 可弃
9、式体温计 六 体温的测量 二 测量体温的方法 1 操作前的准备 n评估患者并解释 n患者的准备 p体位 情绪 p运动 进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 坐浴 灌肠等 应休 息30min后再测量 n护士准备 n用物准备 口腔测温法要点 部位 舌系带两侧的舌下热袋 时间 3 5min 腋下测温法要点 部位 腋窝深处 时间 10min 直肠测温法要点 部位 肛门内3 4cm 时间 3min 2 操作步骤 3 注意事项 l检查 清点体温计 正确甩表 切忌放入热水 l口温测量禁忌症 注意 进食吸烟后隔30分钟测 量 l腋温测量禁忌症 注意 擦干汗液 夹紧 l直肠测温禁忌症 注意 坐浴等待30min后测量 3
10、注意事项 l婴幼儿 重病人测温 守侯在旁 l避免影响体温的各种因素 l不慎咬碎体温计 及时处理 n立即清除玻璃碎屑 以免损伤口腔粘膜 n口服蛋清或牛奶 以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 n病情允许者 进食粗纤维食物 以加快汞的排出 三 体温计的消毒及检查 1 消毒 浸泡于消毒液内 5min后取出冲洗 离心机甩下水银 35 以下 放入另一消毒液容器内30min取出 冷开水冲洗 消毒纱布擦干 存放在清洁盒内备用 三 体温计的消毒及检查 2 检查 n检查目的 保证测量的准确 性 n方法 n水银柱甩至35 以下 n在40 以下的水中测试3min 后取出检视 n误差在0 2 以上不能使用 第二节 脉搏的评
11、估与护理 p 脉搏是怎样形成的 p 评估脉搏应该评估哪些方面 p 下列病人的脉搏有什么特点 高热 甲亢 心房纤颤 大出血休克 心包积液 思考题 心脏收缩 一 正常脉搏及生理变化一 正常脉搏及生理变化 一 脉搏 pulse 的产生 心室射血主动脉压力升高 管壁扩张 心脏舒张 动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起 伏搏动形成动脉脉搏 一 正常脉搏及生理变化一 正常脉搏及生理变化 n 速率 pulse rate 60 100次 min 脉率与呼吸的比 例是4 1 n 脉律 pulse rhythm 均匀规则 间隔时间相等 n 强度 pulse force 每搏强弱相同 n 动脉壁
12、的情况 condition of arterial wall 光滑 柔软 有一定的弹性 二 正常脉搏的特征 影响 因素 一 脉率异常脉率异常 二 异常脉搏的评估及护理二 异常脉搏的评估及护理 速脉 tachycardia 成人 P 100次 min 见于高热 甲亢 心衰 休克 贫血等 缓 脉 bradycardia 成人 P 60次 min 见于房室传导阻滞 药物 间歇脉 intermittent pulse 在一系列正常规则的 脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常 延长的间歇 亦称过早搏动或期前收缩 脉搏短绌 pulse deficit 单位时间内脉率少于心率 其特点为心律完全不
13、规则 心率快慢不一 心音强弱 不等 二 异常脉搏的评估与护理二 异常脉搏的评估与护理 二 节律异常 洪脉 full pulse 高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全 丝脉 thready pulse 休克 全身衰竭 水冲脉 water hammer pulse 脉压增大 交替脉 alternating pulse 器质性心脏病 奇脉 paradoxical pulse 心包填塞 二 异常脉搏的评估与护理二 异常脉搏的评估与护理 三 强度异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失 呈条索状 严重时动脉壁不仅硬 且有迂曲和呈结节状 四 动脉壁的异常 二 异常脉搏的评估与护理二 异常脉搏的评估与护理 五 异常脉搏
14、的护理要点 l休息与活动 l加强观察 l准备急救物品和急救仪器 l心理护理 l健康教育 二 异常脉搏的评估与护理二 异常脉搏的评估与护理 三 脉搏的测量三 脉搏的测量 一 部位 一 部位 二 测量步骤 二 测量步骤 核对 解释 体位 以示 指 中指 无名指的指尖 按于桡动脉 计数 记录 n脉搏短绌者应由2名护士同 时测量 一人听心率 另 一人测脉率 由听心率者 发出 起 或 停 口令 计时 min 脉搏短绌测一分钟 三 注意要点 三 注意要点 p诊脉前病人安静 体位舒适 p不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏 动较强 易与病人脉搏混淆 p为偏瘫病人测脉 应选择健侧肢体 第三节 呼吸的评估与护理呼吸的
15、评估与护理 一 正常呼吸及生理变化 一 呼吸过程 l外呼吸 肺通气 肺换气 l气体在血液中的运输 l内呼吸 二 呼吸运动的调节 1 呼吸中枢 脊髓 延髓 脑桥 间脑 大脑皮质 2 呼吸的化学性调节 3 呼吸的反射性调节 血液中PaCO2 H PaO2 呼吸中枢 呼吸加深加快 PaO2 PaCO2 H 三 正常呼吸及生理变化 1 呼吸正常值 16 20次 分 2 生理变化 p 年龄 新生儿30 40次 min p 性别 女高于男 p 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 p 体温 p 其他 情绪变化 运动 气压等 l 频率异常 l 深浅度异常 l 节律异常 l 声音异常 l 形态异常 l 呼吸困
16、难 二 异常呼吸的评估及护理 一 异常呼吸的评估 24次 分 10次 分 浅慢 深快 浅慢 呼 吸暂停 呼吸与呼吸 暂停交替 频 率 深度 节 律 一 异常呼吸的评估 l蝉鸣样呼吸 l鼾声呼吸 二 异常呼吸的评估及护理 声音异常 l胸式呼吸 腹式呼吸 l腹式呼吸 胸式呼吸 形态异常 一 异常呼吸的评估 呼吸困难 dyspnea p定义 指患者感到空气不足 呼吸费力 并有呼吸频率 节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现 p原因 气道阻塞 肺扩张受限 肺实变或肺不张 心力衰 竭等 p类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 二 异常呼吸的护理措施 n心理护理 n调节室内温湿度 保持空气新鲜 禁止吸烟 n调整体位 根据病情安置合适的体位 以缓解呼吸困难 保证患者休息 减少耗氧量 n保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽 及时清除呼吸道分泌 物 协助排痰 必要时给予吸痰 n药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机 以改善呼吸困难 n用物准备 n病人准备 n步骤 l观察呼吸频率 深度 节律 音响 形态及有无呼吸困难 l计数 正常呼吸测30s 乘以2 异常呼吸病人或婴儿应测 min l
