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1、1滋养叶细胞疾病与中间型滋养细胞的关系【摘要】 目的 进一步探讨滋养叶细胞疾病与中间型滋养细胞 (IT)的关系。方法 对比观察 20 例宫内早孕，例宫角异位妊娠，20 例葡萄胎(HM） ，5 例为超常胎盘部位反应(EPS)，3 例恶性葡萄胎（IHM） ，1 例胎盘部位结节（PSN ） ，例绒癌（CC ）的滋养细胞的变化及免疫组化并文献复习。结果 EPS 及 PSTT（胎盘部位滋养叶细胞肿瘤） 、 PSN 及 ETT（上皮滋养叶肿瘤）分别为种植部位 IT及绒毛膜型 IT 所衍化，而葡萄胎 (HM)、恶葡(IHM)、绒癌(CC)分别不同程度地模拟了正常胎盘中固定绒毛的细胞滋养叶细胞向绒毛性IT 的
2、分化过程，提示绒毛性 IT 是它们的主要瘤细胞成分。结论 所有滋养叶细胞疾病均主要由上述三种 IT 细胞衍化并各自有着明显不同的病理特征，易于鉴别。【关键词】 滋养叶细胞疾病；中间型滋养细胞 目前，中间滋养细胞疾病主要指由种植部位 IT 和绒毛膜性 IT 分别衍化而成的 PSTT、EPS、PSN 、ETT 这四种疾病1 ，而种植部位 IT 和绒毛膜性 IT 分别是由绒毛性 IT 在种植部位和绒毛膜部位分化的结果，但滋养细胞疾病如 CC、IHM 、HM 与绒毛性 IT 的关系不能确定，因此，寻找正常妊娠中固定绒毛的滋养细胞柱，观察绒毛性 IT 的分化过程，是研究所有滋养叶细胞疾病与 IT 关系的
3、焦点。21 材料和方法1.1 材料来源 选取本院 19952006 年正常宫内早孕 20 例，宫角异位妊娠例，HM 20 例，EPS 5 例，IHM 3 例、PSN 1 例及CC 3 例。1.2 方法 (1)光镜标本：均经 10%福尔马林溶液固定、脱水、石蜡包埋切片、HE 染色、光镜观察。(2) 免疫组化：使用福建迈新公司试剂盒，SP 法进行。2 结果2.1 2 例宫角妊娠切除标本肉眼呈类球形，直径分别为3cm、2.5cm，切面均呈囊性，囊内有绒毛状物，取mm 厚多个组织块进行包埋切片，镜下均见有一块组织中含有固定绒毛且滋养细胞柱形成（如图 1、7 、8） ，即绒毛的一侧大量的细胞增生，从细胞
4、滋养叶细胞开始，起初增生细胞体积细小、排列密集，若数层或十数层后过渡到体积大、胞浆丰富且着色淡或空亮状或浅红染的多边形上皮样细胞的排列和增生，该增生细胞细胞核亦增大，单核、无异型性（实为绒毛性 IT） ，直接与胎盘床接触，游离缘尚见断3续的合体样细胞（此细胞胞体较合体细胞不规则，如梭形、逗点形、矩形等似被拉扯状，胞核亦可不规则）披覆。进入胎盘床后（如图6)，细胞体积进一步变大，胞浆更丰富且着色偏嗜酸性，多呈浅红染，但包膜周边有时可见浅染透亮区，细胞多边形、圆形、类圆形或少数梭形，呈单个、岛状、小片状、条索状浸润平滑肌及部分血管壁，将原组织分离，但并不摧毁原组织结构；核呈卵圆形，单核多见，淡染，
5、部分可见核仁，未见核分裂（实为种植部位 IT） ，种植范围深约 1cm，宽约cm。本片未切到绒毛膜性 IT 及其分化过程。免疫组化（如图 58）：前者人胎盘泌乳激素从细小密集细胞到胞浆丰富的上皮样细胞再到合体样细胞从完全阴性到斑片状阳性再到完全阳性，进入胎盘床后滋养细胞人胎盘泌乳激素广泛性强阳性。2.2 20 例宫内早孕刮宫标本只有 15 例见局部绒毛细胞滋养叶细胞增生并与增生的上皮样滋养细胞相过渡，但未能见到胎盘床。2.3 20 例 HM 均见滋养细胞不同程度的增生，增生细胞形态不同于合体细胞，也不同于细胞滋养叶细胞，是一种中间型细胞，与上述宫角妊娠固定绒毛的上皮样滋养细胞（绒毛性 IT）相
6、似，但有一定的异型性并且局部同样可见增生细胞由细小密集排列过渡到胞浆丰富的上皮样排列再过渡到到游离缘的合体样细胞的断续排列与上述宫角妊娠滋养细胞柱发展相似，总的来讲增生细胞的数量及异型性均小于 IHM，免疫组化：合体细胞或合体样细胞人胎盘泌乳激4素阳性，而增生的上皮样细胞人胎盘泌乳激素阴性或斑片状阳性。2.4 5 例 EPS：镜下均表现为宫内膜和平滑肌及部分血管壁见较多的滋养叶细胞浸润，细胞呈单个、岛状、小片状、条索状分布，将原组织分离，但并不摧毁原组织结构。此细胞体积较大，多边形、圆形、类圆形或少数梭形，胞浆丰富着色偏嗜酸性多呈浅红染，核卵圆形，单核多见，淡染，部分可见核仁，未见核分裂，与上
7、述宫角妊娠胎盘床滋养细胞几乎完全一样，只是浸润宽度及深度较大，范围较广。免疫组化：人胎盘泌乳激素标增生细胞呈广泛强阳性，肌动蛋白标平滑肌强阳性，波形蛋白标内膜间质及平滑肌均阳性。2.5 例 IHM（如图 4）：活检见大量增生的滋养细胞呈片状排列且有异型性，总的来讲大片细胞结构紊乱，但大部分小片仍可见增生细胞由体积细小、密集排列过渡到体积较大、胞浆丰富的上皮样排列趋势并见少许合体样细胞增生，间质有出血、坏死，增生细胞数量及异型性均大于 HM。免疫组化：增生的上皮样滋养细胞人胎盘泌乳激素阴性或斑片状阳性，合体细胞及合体样细胞阳性。2.6 例（如图 2）镜下：均为广泛出血、坏死及纤维素性渗出，异形增
8、生滋养细胞呈片状主要分布在坏死组织边缘，且肿瘤中央缺乏完整的血管结构，增生细胞明显地模拟从密集细小细胞到胞浆丰富的上皮样大细胞的排列趋势，只是增生程度及异型性较正5常妊娠及 IHM 和 HM 更为加剧，在片与片之间，局部合体样细胞亦明显异型增生。免疫组化(如图 3)：增生的上皮样滋养细胞人胎盘泌乳激素阴性或局灶性阳性，合体样细胞阳性。 2.7 1 例 PSN 刮宫标本。镜下：在破碎的内膜组织之间可见多个结节性病变，结节以致密的嗜酸性玻璃样物质为背景，结节内的细胞圆形到多边形，有透明或嗜酸性胞质，呈簇排列，细胞核染色较深，核形不规整，未见核分裂，细胞较细胞滋养叶细胞大，较绒毛性 IT、种植部位
9、IT 小。免疫组化：CK、EM 阳性，PLAP 可疑阳性，人胎盘泌乳激素、波形蛋白、肌动蛋白均阴性。3 讨论3.1 绒毛性 IT1 (1)由固定绒毛（接触胎盘床的绒毛）的细胞滋养叶细胞分化而来，形成滋养细胞柱这样的结构直接与胎盘床接触，它的增殖活力由滋养细胞柱的基底端至远端逐渐下降，妊娠12 周时，当羊膜伴包脱膜与绒毛膜融合时又分化为绒毛膜性 IT，进入脱膜和肌壁后又分化为种植部 IT。绒毛性 IT 与绒毛膜性 IT 均属于绒毛性滋养叶范围，位于绒毛表面，而种植部位 IT 属于绒毛外滋养叶范围，位于绒毛外。本文宫角妊娠及宫内早孕的镜下改变及免疫组化均支持了关于绒毛性 IT 由细胞滋养叶细胞起源
10、并又分化为绒毛膜性 IT 和种植部位 IT 的这一论述，不同的是本文在观察绒毛性6IT 由细胞滋养叶细胞分化的过程中存在一种典型的病理变化（如图1、图 7、图 8）即细胞从细小密集排列过渡到胞浆丰富的上皮样排列，同时游离缘披覆合体样细胞，而正是这些改变与HM、IHM、CC 一系列病理变化有不同程度的吻合与相似之处并且免疫组化人胎盘泌乳激素的表达支持它们的同源性，可以解释HM、IHM、CC 的起源并为 HM、IHM 、CC 与其他滋养细胞疾病鉴别诊断提供重要的鉴别依据。(2)细胞呈单核多角形伴透明胞质，细胞之间高度集聚，有粘合性，大于细胞滋养叶细胞，但小于种植部位滋养叶细胞。(3)在滋养细胞柱内
11、绒毛性 IT 对黑色素粘附分子(MelCAM)、人胎盘泌乳激素（Hpl ）及胎盘纤维连接蛋白(OF-FN)偶呈阳性表达且随滋养细胞柱由近至远端，阳性表达率亦逐渐增加。本文的人胎盘泌乳激素表达与之相同。3.2 HM、IHM、CC 均是绒毛性 IT 演化的疾病 (1)三者从镜下形态上均不同程度地模拟了固定绒毛滋养细胞柱的发展过程从密集细小的细胞的增生过渡到胞浆丰富的上皮样细胞（绒毛性 IT）的增生，再到少许合体样细胞的增生，只是增生细胞的数量及异型性大小方面各有不同，总的来讲，HM 增生细胞的数量及异型性方面最小，CC 最大，而 IHM 介于两者之间。(2)免疫组化示三者均细小密集增生的细胞人胎盘
12、泌乳激素阴性，主要增生的上皮样滋养细胞人胎盘泌乳激素阴性或斑片状阳性，而增生的合体样细胞的人胎盘泌乳激素阳性这与正常胎盘滋养细胞柱中的各种与之相对应的形态相7似细胞人胎盘泌乳激素表达完全一致，这既说明 HM、IHM、CC 确实均模拟了固定绒毛滋养细胞柱的发展过程，可能是滋养细胞柱的发展过程中某种调节机制失衡导致了肿瘤性或肿瘤样增生；也说明它们瘤细胞成分复杂，均同时存在绒毛性 IT 和合体样细胞甚至细胞滋养叶细胞的增生，三者均属于绒毛性滋养叶疾病（相对绒毛外而言）且主要由绒毛性 IT 分化。(3)张瑞祥等人6很早便认为HM、IHM、CC 均存在 “中间型”滋养细胞并认为胎盘与滋养细胞肿瘤中的“中
13、间型”滋养细胞形态相似，只是肿瘤时形态表现不同程度的异形而已。3.3 PSTT、EPS 由种植部位 IT 起源，PSN、ETT 由绒毛膜性 IT起源17 四者镜下增生细胞形态均较单一，免疫组化前两者增生细胞人胎盘泌乳激素广泛阳性或强阳性，后两者人胎盘泌乳激素阴性或斑点状阳性，这些与 HM、IHM、CC 相似，说明人胎盘泌乳激素是鉴别绒毛性 IT 与绒毛外性 IT 的主要标志之一。 【参考文献】1 范郎娣.关于中间型滋养叶细胞疾病认识的新进展.诊断病理学杂志，2003，10(6)：323-326.82 张平.16 例超常胎盘或胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理特点.宁夏医学杂志，2002，24(3)：165-166.3 陈汉章.胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理特点及鉴别诊断.中国误诊学杂志，2003，3(4) ：511-512.4 陈晓端.超常胎盘部位反应的病理学与临床特点.中华妇产科杂志，1998，33(6)：352-353.5 尹辉.胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理特点及鉴别诊断.中华病理学杂志，1998，27(4)：294-297.6 张瑞祥.“中间型”滋养细胞的超微结构.中华病理学杂志，1995，24(5)：315-317.7 沈丹华.胎盘部位过度反应与胎盘部位结节的临床病理分析.中华病理学杂志，2004，33(5) ：441-444.
