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1、紫癜性肾炎的诊断及治疗 南京医科大学 附属南京儿童医院 儿科医学研究所 2 过敏性紫癜 一组以小血管炎为主要病变的临床综合征 臀部 四肢为主的出血性皮疹 胃肠道症状 关节炎 肾损害 3 过敏性紫癜的发病情况 n国外报道年发病率为20 4 10万 4 6岁间的发病率为70 3 10 万 Lancet 2002 360 1197 1202 n台湾地区年发病率为12 9 10万 发病高峰在5 6岁 Rheumatology Oxford 2005 44 5 618 622 n内地尚无大规模的发病率调查资料 儿童过敏性紫癜的文 献报道并不少见 4 病因 目前病因尚未明确 n30 50 的病人有前驱上呼
2、吸道感染史 Am J kidney Dis 2003 41 366 370 n25 有过敏史 但缺乏确切证据 n鱼 虾 蟹 蛋 鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品 n花粉吸入 尘螨 昆虫叮咬 预防接种 细菌和病毒感染是引起本病最常见原因 5 病因 感染 nEBV 感染 Pediatr Nephrol 2004 19 2 247 248 nHP感染 患者急性期抗HP IgG IgA明显升高 Orv Hetil 2003 144 6 263 267 n乙肝疫苗接种 Dematolog Treat 2003 14 3 179 181 6 病因 感染 n链球菌 感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍 且肾 受
3、累比例显著增加 Ana Trop Paediatr 1999 10 3 253 255 n流感嗜血杆菌 紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原 呈弥漫性分布 34 vs 4 Am J Kidney Dis 2000 36 1 47 52 7 病因 感染 n微小病毒B19与成人的发病相关 J Cutan Pathol 2002 29 10 602 607 但在儿童并不支持这一结论 Pediatr Infect Dis J 2002 21 1 31 34 8 病因 遗传易感性 nHLA I类抗原 DW35 B27 B18是最早发现与过敏性紫 癜相关的等位基因Clin Immunol Immunopath
4、ol 1977 7 3 319 中华肾脏病杂志 1995 1 2 87 nHLA II类抗原 HLA DRB1 01 J Rheumatol 2001 28 6 1266 70 nHLA III类抗原 C4基因丢失是易感因素 Nephron 1996 73 3 390 395 9 病因 遗传易感性 nACE 基因 DD型易发生中至大量蛋白尿 且有持续存在蛋 白尿的可能 Arch Dis Child 1998 79 5 394 399 n IL 1受体基因 紫癜肾炎IL 1RN 2频率增多 与严重肾损 害和肾脏后遗症相关 J Kidney Int 1997 51 6 1938 1942 10 病
5、因 其他 n其他诱发因素如寒冷刺激 外伤 结核杆菌试验以及 精神因素等 11 C4AQ0与过敏性紫癜的关系 n紫癜性肾炎组 6例 6 74 8 11 n单纯紫癜组 9例 9 114 7 89 n健康对照组 1例 1 130 0 77 n过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异 P0 05 三组均无C4BQ0和C4AQ0C4BQ0 12 HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联 临临床表现现例数C4AQ0无C4AQ0 皮肤紫癜74668 关节节痛22220 腹痛46343 消化道出血17215 血管神经经性水肿肿22220 蛋白尿72666 镜镜下血尿50644 肉眼血尿817 高血压压000
6、13 C4AQ0与 HSPN患儿病理分级无关 项项目例数C4AQ0无C4AQ0 临临床分型74668 孤立性血尿202 孤立性蛋白尿12012 血尿和蛋白尿57651 肾肾病综综合征303 病理分级级74668 22220 46343 615 P 0 05 14 C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系 组别组别例数C4AQ0无C4AQ0 完全缓缓解组组55451 改善组组19217 恶恶化组组000 P 0 05 15 C4AQ0与HSPN发病年龄的关系 nHSPN患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异 10 3 2 7岁vs 8 8 2 3岁 P 0 05 16 C4AQ0与补体C4
7、水平的关系 nHSP患儿C4AQ0组血清补体C4水平 0 21 0 04g l 低于无C4AQ0组 0 26 0 06g l nHSPN患儿C4AQ0组血清补体C4水平 0 22 0 03g l 低于无C4AQ0组 0 26 0 05g l n比较均有显著性差异 P 0 05 17 C4等位基因与紫癜的关系 nC4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关 nC4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险 nC4AQ0基因组血清C4水平低于无C4AQ0组 提示 C4AQ0基因可能引起补体C4蛋白缺乏 参与了 HSP 的发病 18 HSP70 2 1267A G GG 组别组别 n基因型频频率
8、等位基因 AA AG GG1 A G2 病例组组 205 53 25 9 105 51 2 47 22 9 211 51 5 199 48 5 对对照组组 5316 30 2 32 60 4 5 9 4 64 60 4 42 39 6 1 2 4 764 P 0 029 0 05 HSP70 2 1267A G基因多态性与儿童HSP相关 其中GG纯合型可能是遗传易感因素 19 HSP70 hom 2437T C CC 紫癜组与对照组基因型频率比较 组别组别 N 基因型频频率等位基因 TT TCCC TC 紫癜组组131 2 1 5 45 34 4 84 64 1 49 18 7 213 81
9、3 对对照组组66 13 19 7 13 19 7 40 60 6 39 29 5 93 70 5 为P 0 05 HSP70 hom 2437T C基因多态性与儿童HSP相关 其中CC型可能是遗传易感因素 20 非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较 组别组别 N 基因型频频率 等位基因 TT TCCC TC 肾损肾损 害 组组 84 2 2 4 27 32 1 55 65 5 31 18 5 137 81 5 非肾损肾损 组组 470 0 18 38 3 29 61 7 18 19 1 76 80 9 为P 0 05 HSP70 hom 2437T C CC 21 TNF 308G A AA
10、 组别组别n基因型频频率 等位基因 GGGAAA1GA2 病例组组205 122 59 5 66 32 2 17 8 3 310 75 6 100 24 4 对对照组组5341 77 4 11 20 8 1 1 94 93 87 7 13 12 3 1 2 6 447 P 0 040 0 05 2 2 7 241 P 0 007 0 05 不具有统计学意义 2 2 0 240 P 1 380 0 05 不具有统计学意义 TNF 308G A 基因型频率与HSPN 23 发病机理 n IgA免疫复合物介导的血管炎 IgA C3和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区 n IgA克隆的活化 部分病人血清Ig
11、A水平升高 沉积的IgA多为IgA1 而少有IgA2 n 前炎症因子的参与 TNF Clin Exp Immunol 2002 130 2 352 7 ILs 24 发病机理 感染后免疫异常 n 尽管感染为常见的诱因 但多数研究未能证明某种特定 感染原是明确的损伤抗原 n 不是感染直接作用的结果 可能是感染的抗原触发的免疫 异常所致 超抗原直接活化T B细胞 因抗原的相似而发生自身免疫损伤 免疫活性细胞中DNA低甲基化 凋亡减少 25 紫癜性肾炎 n过敏性紫癜病程中出现血尿和 或 蛋白尿等肾损 害的表现 n全国105所医院的调查 紫癜性肾炎仅次于急性肾炎 原 发性肾病综合征 居第3位 n部分紫
12、癜性肾炎患儿病程迁延 严重者可进展至终末期 肾病 Lancet 2002 360 660 670 26 过敏性紫癜的肾损害 n肾损害的报告率相差也较大 20 100 Medicine Baltimore 1999 78 6 395 409 Lippincott Williams and Wikins 2004 1291 1312 Kidney Int 1998 53 6 1755 9 nBrogan PA等 依据临床表现诊断 紫癜性肾炎发生率 为40 50 Curr Rheumatol Rep 2000 2 5 411 6 建议取消 过敏性 字样 统一使用紫癜性肾炎 作为疾病名称 Henoch
13、 Schonlen purpura nephritis HSPN 27 紫癜的肾损害 我国不同医院和地区的回顾性研究 n依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29 1 56 5 北儿 1992年29 1 协和 1998年56 5 南儿 2003年 43 8 39 6 湘雅 2006年55 1 n占儿童肾脏疾病的9 6 19 3 在儿童继发性肾脏 疾病中占40 70 28 肾损害的危险因素 大于4岁的儿童 伴有胃肠道出血的病人 皮疹持续时间超过1个月 XIII因子活性低于正常的80 和 或经XIII因子治疗 的病人 Eur J Pediatr 2002 161 196 201 年龄的增长 皮疹分布范围
14、广泛 腹痛 消化道出血是肾 脏受累的危险因素实用儿科临床杂志 2004 19 1 23 24 29 n成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小 但在 儿童终末期肾病中其比例可达5 1 Eur J Pediatr 2001 160 12 689 95 n我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料 也显示 慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的 占2 21 中华儿科杂志2004 42 10 724 730 紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视 紫癜性肾炎预后 30 规范诊治 n2000年11月儿科学分会肾脏病学组在珠 海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案 草案 n2008年儿科肾脏病学组在
15、原有诊疗常规的基础上 按 照循证医学的原则 制定 儿童紫癜性肾炎的诊断和 治疗指南 讨论稿 31 主要来自英文和中文文献 nPubmed 1963 2008 06 nEMBASE 1982 2008 06 n中国生物医学数据库 1994 2008 06 n中国期刊网 1978 2008 06 文献来源 32 文献检索 n至2008年6月 检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断 治疗 预防的文献 计2387篇 n通过文献评阅 按证据分级原则对文献进行分级 确定最 终入选文献125篇 n其中 系统综述2篇 Meta分析4篇 RCT 17篇 33 证据分级 证据级别 证据类别 推荐意见 I a 多
16、个RCT的系统评价A I b 至少 个RCTA II a 至少 个设计很好的非随机对照试验B II b 至少 个设计很好的无对照试验B III 至少 个设计很好的描述性研究B IV 专家或权威的经验和意见C 34 肾损害发生时间 Arch Dis Child 2005 90 9 916 20 35 肾损害发生时间 36 紫癜性肾炎诊断标准 n诊断标准 在过敏性紫癜病程6个月内 出现血尿和 或 蛋白尿 n亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相 关报道 J Med Assoc Thai 2002 85 Suppl 4 S1213 8 n在临床上对虽有过敏性紫癜史 但肾脏损害发生时间相对 较久的患儿仍应慎重诊断 以免造成对其他肾脏疾病的误 诊 漏诊 37 尿微量蛋白的诊断价值 过敏性紫癜早期肾损害指标 n尿微量白蛋白 IIa B 中国实验诊断学 2005 9 6 995 996 实用儿科杂志 2001 16 4 207 208 n 1 MG 2 MG RBP NAG 中国当代儿科杂志 2000 2 4 250 252 Pediatr Nephrol 2000 15 1
