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1、附件1 特种劳动防护用品安全标志换证申请书申请单位 （公章）法定代表人（负责人） （签字）填写日期 年 月 日国家安全生产监督管理总局监制填 表 说 明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(表一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.产品名称参照表三的产品名称填写。d.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4.申请单位
2、简介（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、社会信誉等。5.产品类别(表三)，用符号“”标注。6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。 7.主要生产设备表（表六）、主要工艺装备表（表七）、主要检测设备、仪器及器具表（表八），参照特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表（见安标中心网站）填写。8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码: 100029联系电话: (010)64890127、64973361 传 真:（010）64986090网 址: (国家安全生产监督管理总
3、局) 2一、基本情况表申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）职务注册资金（万元）注册商标企业性质电子邮件地址联 系 人固定电话移动电话传真电话注册地址生产地址通讯地址邮政编码序号产品名称序号产品名称172839410511612申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称法人单位签署意见年 月 日(盖章)法人营业执照注册号联系电话法定代表人姓名企业类型注册资金二、申请单位简介三、产品类别表3 第1页 共16页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能
4、+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能玻璃钢基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能橡胶基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性
5、能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能金属基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能、电绝缘性能、阻燃性能、耐低温性能、防静电性能+阻燃性能、防静电性能+耐低温性能、阻燃性能+耐低温性能、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能、电绝缘性能+耐低温性能、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能植物编织基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能 ：耐低温续表3 第2页 共16页序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100无呼气阀KN90、KN95
6、、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式半面罩有呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100无呼气阀KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100 可更换式全面罩有呼气阀KN95、KN100、KP95、KP100无呼气阀KN95、KN100、KP95、KP1003自吸过滤式防毒面具面罩半面罩全面罩4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤 毒 盒单 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*续表3 第3页 共16页序号产品名称产品类别4自吸过滤式防毒面具过滤件滤 毒 盒双 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟
7、性能级别*滤 毒 罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别* 备注：1过滤件类型：普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。2防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。3过滤件级别：1级、2级、3级、4级。4滤烟性能级别：P1、P2、P3。例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级普通过滤件CO型3级多功能过滤件A型/CO型2级P1续表3 第4页 共16页序号产品名称产品类别5自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、24G-G-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、24X-F
8、-Q，Q的标记代号为：6、8、12、16、20、246长管呼吸器自吸式长管呼吸器、高压送风式长管呼吸器、连续送风式长管呼吸器、连续送风式长管呼吸器（无风机）、连续送风式长管呼吸器（无空压机）7焊接工防护面罩钢 板 纸手持式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#头戴式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、
9、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#塑 料手持式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#头戴式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#续表3 第5页 共
10、16页序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#9焊接工防护眼镜遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接滤光片遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防冲击眼镜普通型L带侧光板型L12防冲击眼罩开放型L、M封闭型L、M13防冲击面罩手持式全面罩L、M、H头盔式面罩L、M、H头戴式半面罩L、M、H全面罩L、M、H安全帽与面罩组合半面罩L、M、H全面罩L、M、H14阻燃服A级、 B级、 C级续表3 第6页 共16页序号产品名称产品类别15酸碱类化学品防护服酸类织物一级、二级、三级 非织物一级、二级、三级 碱类织物一级、二级、三级 非织物一级、二级、三级 酸碱类
