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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 胸部影像诊断学 Diagnostic imageology of chest 二 三 肺结核 Pulmonary tuberculosis n致病菌 人型 牛型结核杆菌引起的肺部慢性传 染病 n结核病是一种变态反应性疾病 病理 变化比较复杂 n病理改变主要决定于 机体的免疫力 细菌的致病力 这两个因素决定了病变的性质 病程和 转归 n结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变 渗出 结核性肺泡炎 增殖 结核性结节肉芽肿 n1998年中华结核病学会制定了新的结核 病分类方法 一 原发型肺结核 Primary tuberculosis n为初次感
2、染所发生的结核 多见儿童 也见于青年 全身症状和体征都不明显 n原发型肺结核 原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核 1 原发综合征 Primary complex 侵入肺 n 结核菌 肺中部近胸膜处 n n病灶周围炎 急性渗出性病变 原发灶 n 结核菌 n 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 n n 淋巴管炎 n n 淋巴结炎 X线表现 原发综合症 n 原发灶及周围炎 n 淋巴管炎 n 纵隔淋巴结炎 n边缘模糊的云絮状影 可大可小 增大至 肺叶可与大叶肺炎相 混 n数条索条状致密影 可被病灶周围炎掩盖 n可表现为肿块 2 胸内淋巴结结核 n原发灶易吸收消散 且较小时易被掩盖
3、 而淋巴结炎 常伴不同程度的干酪样坏死 愈合慢 n当原发灶不明显时 即表现为肺门 纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核 n分型 肿瘤型 结节型 炎症型 X线表现 n肿瘤型 圆形 椭圆形结节状影 常为数个淋巴结肿大 内缘与纵隔相连 外缘呈半圆形分叶状突出 边缘清楚 侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 n炎症型 增大的淋巴结 淋巴结周围炎 致肺 门影增大 边缘模糊 无清楚分界 n小儿支气管软 可被肿块压迫致阻塞 肺不张 右上 中叶多 预后 原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化 钙化 抵抗力 愈合 干酪样化 液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散 二 血行播散型肺结
4、核 Hematogenous pulmonary tuberculosis n根据结核杆菌进入血循环的途径 数量 次数 以及机体的反应 可分为 急性粟粒型肺结核 acute miliary tuberculosis 亚急性粟粒型肺结核 subacute miliary tuberculosis 慢性血行播散型肺结核 chronic disseminated pulmonary tuberculosis 1 急性粟粒性肺结核 Acute miliary tuberculosis 大量菌一次或短期内数次 血 播散至肺 n 临床 发病急 n 高热 寒战 呼吸困难 n 咳嗽 n 头痛 昏睡 脑膜刺激征
5、 n 血沉快 结核菌素试验 n 体征少 n常须拍片检查 病灶小 透视不易发现 n X线表现 早期 整个肺野呈毛玻璃样 密度增高 约10日后出现 大小一致 分布均匀 密度相同 1 5 2mm的粟 粒状病灶 正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化 数月内逐渐病灶吸收 偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小 大片状边缘模糊影 可干酪坏死 空洞 2 亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis n少量菌在较长时间内多次进入血循环 播散致 肺 患者抵抗力较好 病灶多以增殖为主 n 临床表现 可不
6、明显 反复的 n发热 寒战 n低热 盗汗 乏力 消瘦 n由于病灶系多次血行播散 故有四不均病灶特 点 n X表现 a 大小不一 小如粟粒 大如结节 b 密度不均 c 分布不均 主要分布两肺上中上野 d 病灶新旧 早期的已钙化 近期的为渗出增殖 病程发展较慢 病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空 三 继发型肺结核 Second pulmonary tuberculosis n继发型肺结核 为成年人中结核最常见类型 多为已静止的原发病灶重新活动 偶为外源性再感染 n由于机体已产生特异性免疫力 病变趋向于局 限 多在肺的肺尖 锁骨下区 下叶背段 n临床表
7、现 症状不一 一般有 中毒症状 痰菌阳性高 血沉快 nX表现 表现多种多样 1 结核性肺内浸润 一般呈陈旧病灶周围炎 锁骨上 下区 中心高密度 边缘模糊的致密影 也可出现新的渗出病灶 小片状云絮状影 病灶大时 肺段 肺叶受浸润 多呈慢性过程 可有渗出 增殖 播散 纤维 空洞等多种性质病灶 同时存在 浸润型肺结核 Infiltrative pulmonary tuberculosis 旧称 2 结核球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填 空洞 cavity 形成 X表现 n圆 椭圆及分叶状 n 2 3cm 单发 也可多发 n锁骨下区 或其它部位 n密度均匀 轮廓
8、光滑 可有空洞 n可有层状 环状 斑点状钙化影 n卫星灶 3 干酪性肺炎 Caseous pneumonia 见于抵抗力极差 对结核杆菌高度过敏者 临床症状重 大叶性 大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性 干酪坏死经支气管播散而成 X表现 n大叶性 肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变 似大叶肺炎 但密度较高 可见虫蚀样空洞 n小叶性 两肺内分散的小叶性致密影 有时与大 叶性同时存在 4 纤维空洞性肺改变 n为肺结核的晚期类型 出现肺fibrosis 肺体积缩小 hilum 上提 下肺野的lung markings拉直呈垂柳状 mediastinum向患侧移位 可出现多个虫 蚀样空洞 n预后与病灶的大小
9、有关 四 结核性胸膜炎型 Tuberculous pleuritis 最常见的胸膜炎 浆液性多 可独立或 复合出现 n结核性干性胸膜炎 n结核性渗出性胸膜炎 五 其他肺外结核 四 胸部外伤 n 一 骨折 n 二 异物 n 三 气 血 脓 胸 n 四 肺损伤 大小不等实变影 n 五 肺撕裂伤 肺内血肿 薄壁囊肿 n 六 气管及支气管裂伤 n 七 纵隔气肿及血肿 气带影 纵隔坏死 五 肺肿瘤 Pulmonary tumor 分类 n原发性 良性 恶性 恶性中98 为原发支气管肺 癌 primary bronchogenic lung cancer 简 称肺癌 lung cancer 少数为肺肉瘤
10、n特发性 肺癌 支气管和腺体上皮 分类 部位 n中心型 主支 肺叶支 肺段支 n外周型 肺段以下至细支以上 n细支气管肺泡癌 细支或肺泡上皮 按生长方式分 n管内型 自粘膜表面向管腔内生长 息肉或菜 花样 逐渐引起阻塞 n管壁型 沿支气管壁浸润生长 管壁厚 狭窄 阻塞 n管外型 向壁外生长 在肺内形成肿块 支气 管行于肿块中 n肺段以下2支 向肺内生长 形成肿块 易侵入 肺 在小叶中生长 n细支 肺泡上皮 早期小结节 晚期弥漫性肺 炎样或粟粒状沿肺泡壁生长 世界卫生组织肺癌组织学分型 主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌 后 者又分为 鳞癌 腺癌 复合癌及 大细胞未分化癌 n2 临床表现 取决于组
11、织类型 发生部位及发展情况 周围型及肺泡癌症状出现晚 中央型症状出现早 n3 X线表现 与肿瘤发生的部位密切相关 nA 中央型肺癌 X 早期 粘膜 管腔中生长 无发现 管腔狭窄 肺气肿 阻塞性炎症 肺不张 向腔外生长 肺门淋巴结转移 肺门肿块 右上叶反 S 征 肿大 坏死 偏心空洞 nB 周围型肺癌 X 早期 2cm以下 密度较高 轮廓模糊 结节状或球状病灶 肺炎样小片状浸润 密度可以不均 空泡征 不均衡生长 局部淋巴播散灶融合 分叶状肿块 生长过快 浸润生长 球形灶均衡生长 边缘毛糙 短毛刺 光滑肿块 浸润及淋巴管炎 中心坏死 空洞 nC 细支气管肺泡癌 X 早期 可为孤立的结节状或肺炎样浸
12、润影 其中可见含气支气管或小透明区 晚期 可为弥漫性病变 一肺或两肺 腺泡结节状 大小不等 境界不清的结节状 占位病变 或斑片状影 进一步发展 癌性实变 融合成大片絮状影 n 4 转移性肿瘤 多发病灶 球形 血行 淋巴 直接蔓延 原发病灶的寻找 六 纵隔原发肿瘤 Primary mediastinal tumor n发病率居前六位的有 神经源性肿瘤 神经组织 恶性淋巴瘤 淋巴组织 胸腺癌 胸腺组织 畸胎瘤 原始生殖细胞 胸内甲状腺 异位 颈部甲状腺 支气管囊肿 胚胎期气管芽突脱落演变 n2 临床症状 a 早期 无明显症状或有胸骨后不适及隐痛 b 晚期 压迫症状 n上腔V综合症 头 面 颈肿胀
13、青紫 n气管受压 气急 刺激性干咳 n喉反N 声嘶 n交感N 霍纳氏综合症 n迷走N 心率慢 恶心 呕吐 n膈N 呃噎 胸麻痹 n食管 吞咽困难 n皮样囊肿 畸胎瘤与气管相通 可咳毛 发及豆渣样脂物 n胸腺瘤 1 3胸腺瘤患者有重症肌无力 n胸骨后甲状腺可出现甲亢 少数 n3 X线诊断中注意事项 a 肿瘤的部位 n前纵膈 胸腺癌 畸胎瘤 甲状腺肿 n中纵膈 急性淋巴瘤 支气管囊肿 n后纵膈 神经源性肿瘤 b 肿瘤的形态 密度 n分叶 边缘不规则 恶性 n边锐 光滑密度均匀 良性 n含骨 牙 畸形瘤 c 肿瘤的活动 n甲状腺随呼吸上下移动 n支气管囊肿随呼吸与气管活动一致 并形态改变 d 共同X
14、线 纵隔增宽 一 前纵隔肿瘤 Anterior mediastinal tumor n1 胸腺瘤 Thymoma 好发前纵隔 良 恶 X ray n 前纵隔偏中上 少数可上 下活动 n 圆 椭圆或梭形 时呈薄片状 恶性者分叶状 n 密度高而均匀 时有斑片钙化 囊变时壳样钙化 n 边缘 良 光滑锐利 恶 穿破包膜 侵入邻近组织 边毛糙不整 可引发胸膜 反应 n部分伴重症肌无力 良 多包膜完整 不同程度囊变 恶 多侵润生长 发生转移 n2 畸胎瘤 Teratoma 先天性肿瘤 来自原始生殖细胞 囊性 皮样囊肿含外胚层衍生物 如毛发 皮脂物 少量中胚在衍生物 多良 性 实质性 含三胚层衍生物 毛发
15、牙 骨 脂肪 腺体 呼吸及胃肠道组织等 随心脏大血管下降入纵隔 可良可恶 nX表现 前中纵隔 心脏与主动脉连接区 含多种组织 密度不均 时有透明 牙 骨 囊肿可出现壳状钙化 良 圆 卵圆状 边光滑 恶 分叶状 边可粘连 不规则 n3 胸内甲状腺肿 Goiter Goitre 异位甲状腺 胸前后甲状腺 多位于气管及其前方 恶性少 肿块可以是 结节性甲状腺肿 囊肿 腺瘤等 X表现 n 前纵隔上部 多连向颈部 n 卵圆 梭形 可斑片钙化 n 边光滑锐利 上界连可不清 n 气管受压移位 n 随吞咽运动 二 中纵隔肿瘤 Middle mediastinal tumor n1 恶性淋巴瘤 Malignan
16、t lymphoma n病理 发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤 淋巴肉瘤 何杰金氏病 网状细胞肉瘤 n对放疗放敏感 可明显变小 但不能治 愈 nX表现 分叶状 多个淋巴结同时受侵 纵隔两则突出 后前位片上 中纵隔显示 侧位片中纵隔气管及肺门附近显示 可向肺内浸润 可侵犯胸膜致胸腔心包积液 可见气管受压变窄 n2 支气管囊肿 Bronchogenic cyst 胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织 演变而来 X表现 n 中上纵隔气管周围 气管前 后附于气管壁上 n 卵圆形 边缘光滑 无分叶 n 密度均匀 无钙化 n 随呼吸而形态改变 可随气管活动 三 后纵隔肿瘤 Posterior mediastinal tumor n神经源性肿瘤 多良性 恶性少 良 n神经纤维瘤 n神经鞘瘤 n节细胞神经瘤 恶 n神经纤维肉瘤 n神经母细胞瘤 nX表现 后上纵隔 前 中少见 向一侧突起的肿块 侧位与脊柱重叠 圆 椭圆 边锐 时有哑铃状 可压近椎间孔 扩大 及肋骨头 脊椎 边缘光滑压迹 恶性者 常分叶 伴骨质破坏 四 纵隔肿瘤的鉴别诊断 n1 与肺部肿瘤区别 a 与呼吸的移动关系 b 透视旋转与纵隔的间隔
