第二十五部分妇科疾病

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1、十五章 妇科疾病 第一节 女性内生殖器官解剖概要 超声检查技术在妇科中应用非常广泛 它能清晰显示女 性内生殖器官的图像 可了解有无发育异常及肿瘤 并提示 其性质及来源 是一种无创伤 简便快速的检查手段 目前 已成为妇科疾病必不可少的诊断方法 女性内生殖器官包括阴道 子宫 输卵管及卵巢 后两者常 被称为附件 第一节 女性内生殖器官解剖概要 一 阴道 阴道位于真骨盆下方的中央 其前方为膀胱和尿道 后方为 直肠 上端包绕宫颈 称阴道穹隆 后穹隆较深 其顶端即 子宫直肠窝 为腹腔的最低点 阴道后壁长10 12cm 前壁 长7 9cm 正常阴道横断面呈空心 H 形 第一节 女性内生殖器官解剖概要 二 子

2、宫 子宫为位于骨盆中央的空腔器官 前后略扁似倒置的梨形 成年子宫长7 8cm 宽4 5cm 厚2 3cm 上部较宽处为宫 体 其上端隆起部分为子宫底 两侧为子宫角与输卵管相通 下1 3呈圆柱状为宫颈 子宫体表面覆盖着腹膜 称子宫浆 膜 在近宫颈处分别向前 反折 覆盖于膀胱及直肠表面 形成膀胱 子宫陷凹及子宫 直肠陷凹 在腹腔内出血或积脓 时 常积于此处 子宫腔为上宽下窄的三角形 宫腔表面被 覆一层黏膜为子宫内膜 在生育期子宫内膜受卵巢激素影响 有周期性改变 宫体与宫颈之间最狭窄的部分称为子宫峡 部 其上 下分别为子宫的解剖学内口及组织学内口 解剖 学内口与膀胱腹膜反折相对应 此为超声测量宫体长

3、径的解 剖标志 子宫浆膜与黏膜之间为较厚的肌层 图25 1 第一节 女性内生殖器官解剖概要 三 输卵管 输卵管位于子宫两侧 左右各一 为一狭长而弯曲的管道 长8 14cm 由内向外分为四部分 间质部狭窄而短 为子宫 壁内部分 长约1 0cm 峡部为间质部外侧的一段 其管腔较 窄 长2 3cm 壶腹部在峡部的外侧 管腔宽大 长5 8cm 漏斗部 伞部 为输卵管末端 呈漏斗状 开口于腹腔 长1 0 1 5cm 第一节 女性内生殖器官解剖概要 四 卵巢 卵巢位于输卵管的后下方 悬于阔韧带的后叶 卵巢由生发 上皮覆盖 其下的皮质内有数以万计的始基卵泡 中央为髓 质 青春期前卵巢表面光滑 青春期排卵后

4、表面逐渐凹凸 不平 成年女子卵巢约4cm 3cm 1cm 绝经后卵巢萎缩变硬 第二节 检查方法 一 仪器 可应用各种类型的灰阶实时超声诊断仪 凸阵 扇扫及线阵 探头均可使用 阴道探头可不用充盈膀胱 直接显示被检器 官 图像清晰 三维超声可以对子宫 宫颈进行立体成像 能够完整直观地显示子宫畸形的细节 是目前无可替代的新 的检查手段 探头频率 经腹扫查一般采用2 5 3 5MHz 经阴道扫查一般 采用5 7MHz 第二节 检查方法 二 检查方法 一 检查前准备 1 充盈膀胱 经腹壁扫查需要患者充盈膀胱 其目的为推开 肠管 清晰显示后方子宫及卵巢 膀胱充盈度以恰好超过子 宫底为宜 急诊或危重患者可经

5、导尿管注入0 9 生理盐水 300 400ml 2 排空大便 防止粪块回声造成伪像 必要时可用通便药或 清洁灌肠 第二节 检查方法 二 扫查方法 患者仰卧位暴露下腹部 局部涂耦合剂 将探头置于耻骨联 合上方进行纵向 横向 斜向及多角度扫查 扫查子宫时自腹正中线分别向两侧移动探头纵向扫查 显示 清晰的子宫图像 然后横切检查子宫体及左右两侧卵巢 遇 到卵巢位置过高或过低 探头需做多角度扫查 对附件疾病 的观测 应在子宫体两侧做对比观察 以了解其方位关系 第三节 盆腔正常声像图 一 正常子宫声像图 1 纵断面 子宫为倒置的梨形 宫颈位置固定 宫体位置多 变 根据宫颈与宫体的位置关系 可分前位 水平位

6、及后位 膀胱腹膜返折对应子宫内口 是子宫长径测量的基点 子 宫表面光滑清晰 肌层回声光点略暗 均匀 子宫内膜呈略 强的线状回声 即宫腔线 可随月经周期出现增宽 增强 变细 减弱的改变 宫颈回声较宫体稍增强 颈管呈带状强 回声 图25 25 3 2 横断面 子宫呈椭圆形 近宫底可见两侧宫角如鸭嘴状 宫体水平中央可见子宫内膜回声 第三节 盆腔正常声像图 3 子宫的测量 纵切面测量子宫长径及厚径 横切面测量子 宫横径 长径为宫底浆膜层至宫颈内口的距离 正常为5 0 7 5cm 厚径为纵切宫体时的前后最大距离 正常为3 0 4 5cm 横径测量取近子宫底部的横切面 两侧宫角横切面的 稍下方 测量宫体两

7、侧的最大横径 正常为4 5 6 0cm 未 产妇子宫三径之和为12 15cm 经产妇子宫三径之和为12 18cm 青春期和绝经后的子宫较小 4 宫颈的测量 纵切面及横切面测量 宫颈长径为宫颈内口 至外口距离 正常为2 0 3 0cm 前后径为垂直宫颈纵轴的 最大前后距离 正常为1 5 2 0cm 横径为宫颈横切面最大 宽径 正常为2 0 3 0cm 第三节 盆腔正常声像图 二 正常卵巢声像图 正常卵巢呈椭圆形 大小约3cm 2cm 1cm 内部为实质性低 回声 回声欠均匀 可有一个或数个无回声小暗区 为卵泡 回声 一般每月只有一个卵泡发育成熟 排卵期卵泡直径为 2 0 2 4cm 排卵后消失

8、继之可观察到黄体形成 黄体囊肿 为直径3 0 5 0cm的无回声区 月经后消失 亦可持续较长时 间 输卵管走行弯曲 一般探查不清 遇有盆腔大量积液时 可以清晰显示 必要时可行过氧化氢声学造影 第三节 盆腔正常声像图 三 阴道声像图 阴道壁为低回声 纵切时前后壁紧贴 中央为阴道腔内气体的 亮线回声 胚胎时期 女性内生殖器受到某些内在或外在因素影响会导致 发育异常 其中最常见的是米勒管发育异常 M llerian anomalies 亦称先天性生殖管道发育异常 米勒管发育异 常 分为 级 第四节 生殖器官发育异常 一 级 节段性发育不全 米勒管上段 中段或下段发育不全 输卵管 子宫 阴道分 别或全

9、部缺如 一 先天性无阴道 两侧米勒管下段发育不全 临床表现为先天无阴道 原发闭 经 卵巢功能和第二性征正常伴不同程度的子宫发育不全 超声表现 横切 纵切均未见阴道回声 子宫很小或缺如 可见正常卵 巢回声 第四节 生殖器官发育异常 二 子宫未发育或发育不全 1 先天性无子宫 两侧米勒管中 下段未发育和汇合 临床 表现为原发闭经 第二性征和乳房发育正常 超声表现 膀胱后方横切 纵切均未见子宫声像图 可见正常卵巢回声 图25 4 第四节 生殖器官发育异常 2 始基子宫 两侧米勒管汇合后即停止发育 无宫腔或有宫 腔无内膜 临床表现为原发闭经 超声表现 子宫小 呈条索状肌性结构回声 无宫腔线和内膜回声

10、可 见正常卵巢回声 图25 5 第四节 生殖器官发育异常 3 幼稚子宫 两侧米勒管汇合后短时间内即停止发育 临 床表现为初潮延期 痛经 月经量过少 不孕 超声表现 盆腔显示子宫结构 但宫体与宫颈比为2 3或1 1 可见 正常卵巢回声 图25 第四节 生殖器官发育异常 二 级 一 单角子宫 一侧米勒管完全没有发育 另一侧发育完全 临床表现为不 孕症 习惯性流产 超声表现 子宫外形呈梭形 横径较小 宫腔内膜呈管状 向一侧弯曲 同侧可见正常卵巢回声 图25 7 第四节 生殖器官发育异常 二 残角子宫 一侧米勒管中 下段发育不全 形成一侧小的子宫 另一侧 发育完全 超声表现 正常发育子宫一侧可见一肌性

11、突起 回声与子宫相同中央可 有内膜回声 双侧可见正常卵巢回声 第四节 生殖器官发育异常 三 级 双子宫 双侧米勒管完全未融合 各自发育成两个宫体 宫颈 常伴 有阴道纵隔 临床表现为月经过多 痛经 不孕 流产 早 产等 超声表现 纵 横切面可显示两个子宫 宫体部呈哑铃状 可见两个内 膜 宫颈水平可见两个宫颈管回声 阴道水平可见两条气线 回声 图25 8 第四节 生殖器官发育异常 四 IV级 双角子宫 双侧米勒管未完全融合 宫底部外缘凹陷呈双角 临床表现 为月经过多 痛经等 超声表现 子宫底部横切呈蝶状或分叶状 为两个子宫角 内分别可见 内膜回声 至宫体中下段汇合 图25 9 第四节 生殖器官发育

12、异常 五 V级 纵隔子宫 双侧米勒管融合后 中隔吸收受阻 形成不同程度的纵隔 临床易发生流产 早产和胎位不正等 超声表现 子宫外形正常 宫底横径较宽 宫腔内中部分隔 两侧各有 一内膜回声 图25 10 第四节 生殖器官发育异常 六 VI级 弓状子宫 子宫底部未完全融合 宫底部肌层局限性增厚 基本无任何 临床表现 超声表现 横切面宫底外缘平坦 宫底肌层增厚稍突向宫腔 图25 11 第四节 生殖器官发育异常 七 VII级 DES相关异常 DES 母体乙烯雌酚 可引起米勒管下端发育障碍 子宫肌层 形成收缩带样发育异常 此类异常国内较少见 八 外阴阴道先天发育异常 外生殖器由尿生殖窦分化发育而成 最常

13、见的是处女膜闭锁 为阴道下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致 临床表现 为原发性闭经 伴有逐渐加重的周期性下腹坠痛 肛门坠胀 尿潴留 便秘等 为处女膜褶过度发育而闭锁 形成无孔处女膜 青春期后 月经不能排出 导致阴道 宫腔及输卵管积血 第四节 生殖器官发育异常 声像图表现 宫腔内子宫宫颈下方见囊状液性暗区 内为无回声或伴散在 细密点状回声 子宫积血时可见阴道 宫颈 宫腔扩张并相 互贯通 呈 葫芦状 若伴随输卵管积血 可见子宫两侧 如 腊肠 样液性暗区 需与阴道闭锁相鉴别 图25 12 第五节 子宫肌层病变 一 子宫肌瘤 子宫肌瘤为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 多发生于35 岁以上 宫体处多见

14、宫颈处亦可见 可为多发 按肿瘤生 长部位可分为浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 黏膜下肌瘤 第五节 子宫肌层病变 病理及临床表现 子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成 外观呈球形 实性 大小不一 肌瘤周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜 切面 呈白色 螺旋状线纹 为平滑肌与结缔组织交叉形成 包膜 中有放射状血管 供给肌瘤营养 肌瘤中心血管较少 当直 径大于4cm 瘤体中央可因营养缺乏而发生一系列变性 子宫肌瘤多数无症状 但较大的肌壁间肌瘤可引起月经过多 经期延长 黏膜下肌瘤可引起不规则阴道出血 也可引起 宫缩性腹痛 浆膜下肌瘤蒂扭转及红色变性可引起剧烈腹痛 较大的肌瘤压迫直肠可引起便秘 压迫膀胱颈部可引起尿 潴

15、留 部分患者可伴发不孕 第五节 子宫肌层病变 声像图表现 1 子宫增大 形态不规则 多发性肌瘤尤其多发性浆膜下肌瘤 可使子宫表面凹凸不平 图25 13 25 14 2 子宫内部回声不均 可探查到一个或多个欠均质的低回声团 少部分肌瘤呈等回声或略强回声团 边界一般较清晰 较大 肌瘤内部回声不均 后方多伴回声衰减 3 子宫肌瘤较大时可牵拉或压迫宫腔线变形移位 或显示不清 第五节 子宫肌层病变 4 肌瘤变性的声像图表现 1 玻璃样变 因肌瘤内血供不足 部分肌瘤组织水肿变性 旋涡状结构消失 呈透明状物质 声像图表现为肌瘤内部呈现 透声好的低回声 边缘不规则 后方回声稍强 2 囊性变 玻璃样变性后进一步

16、液化形成囊腔 声像图表现 为肌瘤内部出现边缘清晰的无回声区 后部回声增强 暗区回 声可为单个 也可为多个 可呈圆形或形态不一 3 钙化 由于肌瘤变性坏死 血液循环障碍 钙盐沉积 声 像图表现为肌瘤内部出现片状及斑块状强回声 后方伴声影 多发生在绝经后妇女 第五节 子宫肌层病变 4 红色样变 发生在妊娠及产褥期 是一种特殊的肌 瘤坏死 多发生在较大的壁间肌瘤 由于血管栓塞 组织 坏死 肌瘤内有出血或溶血 血红蛋白渗到肌瘤组织内而 形成 肌瘤切面呈红色如 牛肉 状 声像图表现为瘤体 内部回声不均 成杂乱的低回声 需结合临床诊断 5 肉瘤样变 肌瘤在短期内迅速增大伴有阴道出血 声像图表现为肌瘤边界模糊 内部回声杂乱不均 可见出 血坏死性液化区 同时可伴发腹腔积液 第五节 子宫肌层病变 5 彩色多普勒超声表现 肌瘤周围有较丰富的环状或半环状 血流信号 瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富 浆膜下肌瘤及 黏膜下肌瘤可显示与子宫相连通的供血血管 瘤体内部及周 边可探及动脉和静脉血流频谱 动脉血流阻力指数在0 50左 右 当肌瘤较大或合并感染时 瘤体血供丰富 RI值可小于 0 40 肌瘤发生囊性变 脂肪样变