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1、伤口的分类评估及处理 段 岚 伤口定义及分类 一 伤口定义 伤口就是因物理 机械或热力等外界因素造成人 体皮肤 粘膜 组织的缺损或破坏 二 分类 1 按伤口的临床特征 1 擦伤 体表与致伤物 摩擦产生 其主要特征 为 表皮剥脱 血痕 渗血 局部有疼痛 有 轻度炎症 2 撕裂伤 钝性暴力作用于体表 造成皮肤皮 下组织撕裂 其主要特征为 伤口多样性 撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维 3 切伤 刃器切割体表所致创伤 其主要特征 为 伤口边缘整齐 伤口或深或浅 严重时 大血管 肌肉 神经可被切断 砍伤 较重的刃器砍割 体表 其主要特征为 作用力较大 伤口较 深 组织损伤较重 伤 口炎症反应较重 4 刺伤
2、尖锐致伤物刺入软组织 其特征为 伤 口较小 较深 易造成神经 血管及内脏损伤 伤 口内可有异物存在 易并发厌氧菌感染 2 按致伤部位 1 颅脑伤 颌面颈部伤 胸部伤 腹部伤 背部伤 骨盆 阴臀部 伤 上肢伤 下肢伤 3 按致伤原因 1 冷兵器伤 相对火器而言 主要指利用利刃 尖锐器物而致 伤的 2 火器伤 指枪械发射的各种枪弹 弹片等投射物所致伤口 3 动物咬伤 4 烧伤 热力作用引起组织损伤 5 冻伤 因寒冷造成全身或局部损伤 6 冲击伤 冲击波作用造成人体损伤 如 肺挫 伤 巨大声波耳膜穿孔等 7 化学伤 8 放射伤 9 复合伤 如爆炸时有冲击伤 也有碎片飞散造 成的损伤 病理生理 一 伤
3、口局部炎症与免疫反应 二 全身反应 一 炎症与免疫反应 一 组织结构破坏后创腔 创面形成 伤后 数小时出现炎性反应 局部微血管 收缩 扩张 通透性增加血 浆 血细胞进入组织间隙 白细胞 单核细胞 血管外变成巨噬细胞 临床出现 红 肿 热 痛 肥大细胞脱颗粒 红 肿 组织压力 缓激肽 痛 48 72h达高峰 1 炎症对人体的积极作用 1 白细胞在补体免疫球蛋白作用下杀灭细菌 巨噬细 胞清除碎片及异物 2 纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口 上述情况 持续3 5天 2 对人体的不良影响 血浆渗出 血容减少 局部水肿 血液循环障碍 组织细胞裂解损害其他器官 二 炎症 补体 C3 C4 白细胞 巨噬细胞
4、 肿瘤坏死因子 TNF 白介素 IL 1 IL 6 全身炎症反应综合症 全身炎症反应综合症 SIRS 是因感染或非感染 病因作用于机体而引起的临床表现 1 体温 38 C或 36 C 2 心率 90次 分 3 呼吸频率 20次 分或过度通气 PaCO2 32mmHg 4 WBC 12 109 L或 4 109 L或幼粒细胞 10 反应 过于强烈损害自身细胞 两项以上 可诊断 代偿性抗炎反应综合征 免疫麻痹 CARS 对外来刺激免疫麻痹 易引起感染 SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大 和自我破坏的全身性炎症反应 严重者可导 致多器官功能障碍综合征 MODS 二 全身神经内分泌反应 1
5、 炎症时通过传导刺激下丘脑 交感中枢兴奋 促进交感 肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质 肾上 腺素 去甲肾上腺素 心率增快 皮肤 肌肉胃 肠道器官血管收缩 糖原分解 甘油三脂分解 适应应激状态 2 同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素 肾上腺皮质激素增加 促进葡萄糖异生 脂肪分解 协同儿茶酚胺维持血压 3 低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压 力感受器 使神经垂体释放ADH 抗利尿激素 增 加肾远曲管 集合管对水的吸收 维持血容 4 肾素 血管紧张素分泌增加 维持血压 同时 刺激肾皮质分泌醛固酮 保钠 保水 三 由于大量失血血灌注障碍 使多器官灌注不 足 出现功能障碍 伤口评估 个人因素 全身性
6、因素 局部性因素 19 个人因素 营养状况 疼痛的评估 心理 生理 社会等的评估 20 全身性因素 年龄 营养 组织血流灌注 免疫系统 神经系统 凝血机能 是否长期使用类固醇类药物 局部因素 伤口的大小和深度 伤口是否感染 伤口是否有异物和坏死组织 伤口及周围皮肤受摩擦 牵拉及压迫等情况 22 组织修复 一 组织修复 伤后24小时血凝块被中性粒细胞崩解释放的酶溶 解 第3 4天巨噬细胞吞噬纤维蛋白 红细胞 细 胞碎片 毛细血管以每天2mm生长 形成血循环 伤后1周胶原纤维跨过伤口 二 愈合类型 1 一期愈合 创口小愈合时不产生或很少产生肉 芽组织的伤口 一期愈合伤后24小时首先跨过伤 口是表皮
7、基底细胞移行形成单层扁平上皮 很少 发生有丝分裂 细胞增生主要发生在表皮基底层 愈合后功能良好 2 二期愈合 由于创口较大 在上皮移行同时进 行有丝分裂 伤口不能直接对合 需要肉芽组织 的参与方能愈合 愈合后功能不良 或功能丧失 创伤伤口早期处理 主要指未造成内部脏器损伤的开放伤口 一 急救处理 二 院内治疗 一 急救处理 1 检伤 区分伤情轻重 由重到轻依次处理 2 止血 根据情况采用指压 填塞 钳夹 止血带 每次阻断血流时间不超过1小时 等方法 现场 操作要迅速 准确 有效 非常时刻不拘泥常规 伤后分秒之内大血管破裂出血 是第一个死亡高峰 3 包扎 包扎原则上使用无菌辅料 如现场缺少 可用
8、清洁织物 胸部开放贯通伤应予包扎 变 开放为闭合 同时要穿刺排气血 外露的肠管 骨折端等不应现场还纳 妥善包扎后待清创时处 理 4 固定 不仅骨折时需要固定 开放伤口的有效 固定可以防止再出血 减轻疼痛 预防神经 血 管的二次损伤 5 大量失血时 同时进行扩容 抗休克治疗 二 院内治疗 1 积极抗休克治疗 包括水电解质补充 输血 血管活性药物的应用 伤口较深应在12小时内注 射 破抗 并根据具体情况应用抗生素 2 进行必要检查 如有内脏损伤 骨折 神经则 应立刻进行手术修补内脏损伤 骨折固定 神经 修复 然后进行伤口清创 3 清创术 先用纱布覆盖伤口 如果毛发较多应先剔去 毛发 清洗周围皮肤
9、油污较重用松节油 碘 伏或碘酒 酒精消毒伤口周边 伤口周边浸润麻 醉 伤口冲洗 盐水 碘伏 甲硝唑 检查伤口 内各层情况 清除血凝块 异物 探查有无神经 损伤 肌腱断裂 彻底止血 伤口较深 活动 出血明显 要扩创后彻底止血 失血休克病人 清创时血压较低 一些血管的压力较小 破裂血 管被血凝块或组织暂时封闭 如果清创时疏忽止 血 待休克纠正血压正常时 血管再次出血 修 整皮肤边缘 颜面部 关节部位皮肤尽量保留 缝合分清层次对位缝合 否则愈合后会出现畸形 功能障碍 缝合时缝线松紧适宜 既有一定 张力 也不应过紧 过紧易造成局部血运障 碍 局部组织坏死 过松易留有死腔 积 血 必要时放置引流 1 清
10、洁伤口 清创时如果伤口清洁 边缘 整齐 组织新鲜 应减少冲洗 表浅伤口 皮肤 皮下浅层 碘伏擦拭消毒后 不必缝合 用蝶形胶布牵拉对合伤口 包扎 较深伤口行清 创术 一期缝合 2 污染伤口 有细菌污染而为造成感染 外伤 伤口不可避免的有细菌的沾染 但伤口是否会发 生感染有以下因素有关 沾染细菌数量和毒性 有无异物 伤口内失活组织的多少 受伤 部位的血液循环 机体的防御功能 污染伤口 如果在受伤后8 12小时内 清创后可行一期缝合 如超过8 12小时 清创后暂不缝合 观察24 48 小时后如无感染迹象 可予以缝合 3 感染伤口 前期处理原则 彻底清除坏死组织 引流通畅 后期处理原则 加强换药 具体
11、换 药节具体讲解 促进肉芽组织生长 动物咬伤口处理 兽咬伤 主要犬 猫 鼠等咬伤 其中以犬 猫 咬伤居多 1 彻底冲洗 首先使用一定压力的流动清水 自来水 冲洗伤 口 再用20 的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤 口 上述操作至少15分钟 2 消毒处理 彻底冲洗后局部麻醉 用2 3 碘酒或75 酒精涂擦 伤口 如果伤口碎烂组织较多 应首先清除创口 内碎烂的组织 之后再进行消毒处理 特殊部位 处理如 眼部伤口处理时注意保护眼睛 不能 污染眼内 尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼 内 消毒最好用碘伏 不用酒精 碘酒 波及眼 内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗 一般不 用任何消毒剂 口腔的伤口处理最好在
12、口腔专 业医生协助下完成 冲洗时避免冲洗液流入咽喉 部而造成窒息 消毒剂可用碘伏 术必泰等 酒 精 碘酒对粘膜损伤大 尽量避免使用 外生 殖器 会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤 消毒剂最 好采用碘伏 3 冲洗和消毒后伤口处理 1 只要未伤及大血管 尽量不要缝合 也不应包 扎 伤口缝合不便于引流 且有可能将病毒引入 伤口深部 导致狂犬病病毒感染的风险增大 2 伤口较大或面部重伤影响面容时 确需缝合的 应放置引流条 以利于伤口污染物及分泌物的 排出 缝合也应是松散和稀疏的 特殊部位伤口 较大时建议一期缝合 以便恢复功能 3 注射 破抗 注射狂犬疫苗 同时应酌情 使用抗生素 以控制其它病原微生物感染 伤口
13、后期处理 换药 换药 正确的说法应该叫更换敷料 为了及时清 除分泌物 清洁伤口 创面 促进伤口 肉芽生 长和组织修复 目的 1 为创面提供一个无菌 的环境 以免再次受到细菌攻击 2 为创面提供 一个相对利于生长愈合的环境 使其尽早愈合 一 消毒液的选择 碘酒 能脱脂 对皮脂腺比较丰富的部位尤其 适用 需用酒精脱碘 刺激性较大 有腐蚀作用 应用在皮肤较完整的伤口周围 防止流入伤口 不适用于粘膜 皮肤缺损区 酒精 对皮脂腺比较丰富的部位适用 有刺激性 应用在皮肤较完整的伤口周围 防止流入伤口 不适用粘膜 皮肤缺损区 碘伏 刺激性小 不用脱碘 无明显腐蚀作 用 可应用于皮肤 粘膜 创面 皮瓣移植后
14、但对油腻伤口 皮脂腺比较发达部位效果不佳 洗必泰 0 05 刺激性小 可用于伤口 创面 粘膜的冲洗 双氧水 H2O2 3 双氧水与组织酶相遇时立既分 解放出游离氧 通过氧化细菌体内活性基团而发 挥杀菌作用 局部应用时能产生气泡 有利于 消除脓块 血块和坏死组织 有防腐 防臭和清 洁作用 3 双氧水还能控制厌氧菌生长 常用于 创伤 溃疡 脓窦 烧伤 耳骨脓液的清洗 另 外 3 双氧水外涂局部可治疗面部黄褐斑 1 1 5 的双氧水则可供扁桃体炎 口腔炎 齿龈脓 漏 白喉 咽炎等病人漱口用 二 一般伤口处理 1 换药频率 原则上敷料湿透即换药 一般应在 术后24小时 换第一次药 以后根据情况决定换
15、药间隔 一般2 3天换一次 如渗出较多随时更换 2 消毒液碘伏 碘酒 酒精均可 用碘酒 酒精 是避免消毒液流入伤口 碘伏消毒二遍 2 碘酒 二遍酒精脱碘三遍 辅料覆盖 早期伤口主要肉 芽组织生长 需要湿润环境 敷料稍厚一些 后 期以角质层生长为主 需要较干燥环境 纱布稍 薄一些 一般8层 三 感染伤口处理 延期处理的开放创伤 手术切口伤口感染 软 组织感染化脓 1 深部感染 适度清创 彻底清除完全坏死组织 对一些组织如 肌肉 肌腱 重要部位的皮肤 如尚有生机尽量保留 一次无法完全清除的以 后逐次清除 双氧水 生理盐水反复冲洗 根据 药敏或依经验 局部应用抗生素 庆大 丁卡 利福平 呋喃妥因等
16、伤口内放置引流条 充 分引流 纱布条 引流管 必要时拆线扩大伤 口 敷料稍厚一些可以吸附渗出液 敷料湿透应 换药一次 2 感染创面 1 不新鲜肉芽创面 肉芽组织颜色暗红 不新鲜 表面高低不平 触之无明显出血 处理 碘伏消 毒 应用刮匙刮除或剪除表面组织 露出新鲜肉 芽 表面有明显出血 表面可用去腐生肌药 中医用生肌膏 西医用双氧水 用生理盐水纱 布覆盖 局部可用抗生素 如庆大 利福平 0 3g 10ml 丁卡 敷料稍厚一些 敷料湿透 应换药一次 2 新鲜肉芽创面 感染创面经换药处理后表面肉芽鲜红 触之出血 明显 处理 碘伏消毒 尽量保护肉芽创面 油 纱覆盖 局部无明显感染 不外用抗生素 敷料 稍厚 保持局部湿润 3 水肿性肉芽 肉芽组织创面水肿 无明显坏死 组织及脓液 生长缓慢 处理 碘伏消毒 3 10 高渗盐水湿敷 利福平 0 3g 10ml 外用 全面综合治疗 一 正确体位和局部制动 正确体位有利患者呼吸 促进局部静脉回流减 轻水肿 适当制动有利于减轻疼痛及组织修复 二 适当的镇痛 镇静可缓解恐惧 焦虑 三 感染是妨碍愈合的主要原因 结合伤口部位 伤口情况 全身情况合理应用抗生素
