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1、【1 号题】浙江杭州第一站： 病史采集女性，26 岁，晨起恶心、呕吐 7 天 病历分析男 66 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，呼吸困难、气短 2 天，病史：反复咳嗽咳痰 20 年，吸烟 30 年，呼吸困难，气 短 2 天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率 102 次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张， 双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32 PaO251mmol Pco2 61mmol第二站：体格检查：甲状腺视诊，触诊（前面 后面任选一）；心脏叩诊；肠鸣音听诊； 提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？基本操作：阑尾炎手术前消毒 提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？
2、 第三站：1、篮球运动员，25 岁，连续打篮球 5 天，出现气促，心尖部听诊2、男，66 岁，反复咳嗽，右下肺听诊3、二尖瓣型心脏（胸片）4、右尺骨骨折5、肝破裂 CT6、正常心电图7、阵发性室上速8、职业道德【病史采集要点】（一）现病史1针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体位、 进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是 持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐， 加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。
3、如：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3诊疗经过问诊1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等 检查。结果如何？2）治疗和用药情况，疗
4、效如何？4患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全 身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊 1.既往史以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2.有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4.有无相关遗传病家族史。甲状腺触诊触诊：甲状腺较小（如 I 度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧， 嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状 软骨两侧，嘱患者做吞
5、咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如度及以上肿大） 时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患 者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大； 甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大。常见病因有 Graves 病、单纯性甲状腺肿、 桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。 阑尾炎手术前消毒消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚
6、脐少 许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(23碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦， 绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过 卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01苯扎溴 铵)消毒会阴部。【铺巾】 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：如铺巾者 未穿手术衣先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头僦，最后铺靠近铺巾者一侧(若已穿 好手术衣，则先铺好自己的一侧)，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要 修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手
7、术 架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘 30cm。【1 号题】第一站：病史采集，题号 1，停经 45 天，恶心呕吐 6 天。（一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如季节、饮食等。（2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否 含发酵酸性宿食等。（4）相关伴随症状：如伴腹痛的情况。（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、hCG、尿淀粉酶、腹平片、腹部 B 超等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分
8、泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病 史等。 3有无烟酒嗜好。4有无肿瘤等家族史。5孕产史、月经史【2 号题】重庆腹部消毒 血管杂音听诊 淋巴结检查 36 号题 骨折包扎 液波震颤 心脏震颤 46 号有机磷中毒 心脏扣诊浊音 膀 胱扣诊 换药 144 号题，2 站，三腔 2 囊，心脏听诊腹部消毒腹部手术消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒 人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(23碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开 始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二
9、、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完 毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01 苯扎溴铵)消毒会阴部。血管杂音听诊血管杂音（1）静脉杂音：多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静脉曲张时可在上腹或脐周 出现静脉营营声。（2）动脉杂音：多见于局部血流丰富（如甲状腺功能亢进症）、血管狭窄（粥样硬化、 大动脉炎）、动静脉瘘等。淋巴结检查 淋巴结一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、 窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。1.颌下淋巴结检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用
10、右手四指并拢触 摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。2.颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮 肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。3.锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅 入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结 检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢 稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下 进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结检查
11、左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头 肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结 被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。骨折包扎止血方法：1.加压包扎法 为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。2堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内，再用绷带、三角巾或四头带加 压包扎，松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。3指压止血法用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目 的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。 4屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服
12、等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作 8 字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时 因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。5止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：橡皮止血带 止血法：常用气囊止血带或长 1m 左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左 手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠 23 圈，并将橡皮管末端压 在紧缠的橡皮管下固定；绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮 管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧， 至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上。 包扎方法：1绷带包扎法主要
13、用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括：环形包 扎法-主要用于腕部和颈部；8 字形包扎法-用于关节附近的包扎；螺旋形包扎法-主要用 于上肢和大腿；人字形包扎法-多用于前臂和小腿等。2三角巾包扎法依据伤口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常见的有： (1)头顶部伤口：采用帽式包扎法，将三角巾底边折叠约 3cm 宽，底边正中放在眉间上部， 顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角 向上反折至底边内或用别针固定。 (2)头顶、面部或枕部伤口：将三角巾顶角打结放在额前，底边中点打结放在枕部，底边两 角拉紧包住下颌，再绕至枕骨结节下方打结，称为风
14、帽式包扎法。 (3)颜面部较大范围的伤口：采用面具式包扎法，将三角巾顶角打结，放在下颌处，上提底 边罩住头面，拉紧两底角至后枕部交叉，再绕至前额部打结，包扎好后根据伤情在眼、鼻、 口处剪洞。 (4)头、眼、耳处外伤：采用头眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上，两底角拉向耳后下， 枕后交叉后绕至前额打结，反折顶角向上固定。 (5)一侧眼球受伤：采用单眼包扎法。将三角巾折叠成 4 指宽的带形，将带子的上 13 盖住 伤眼，下 23 从耳下至枕部，再经健侧耳上至前额，压住另一端，最后绕经伤耳上，枕部 至健侧耳上打结。 (6)双眼损伤：采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼，下端从耳后到枕部，经对侧耳上
15、至前额，压住上端，反折上端斜向下压住另一眼，再绕至耳后、枕部，至对侧耳上打结。 (7)下颌、耳部、前额或颞部伤口：采用下颌带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上，长端 绕顶后在颞部与短端交叉，将两端环绕头部，在对侧颞部打结。 (8)肩部伤口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎 法：将三角巾折成燕尾式放在伤侧，向后的角稍大于向前的角，两底角在伤侧腋下打结，两 燕尾角于颈部交叉，至健侧腋下打结。 (9)前臂悬吊带：前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折，方法：将三角巾平展于胸前，顶角 与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别 针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤，方法：将三角巾叠成 带状，中央放在伤侧前臂的下 13，两端在颈后打结，将前臂悬吊于胸前。 (10)胸背部伤口：包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。 (11)腹部伤口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。 (12)臀部伤口：单臀包扎法。需两条三角巾，将一条三角巾盖住伤臀，顶角朝上，底边折成 两指宽在大腿根部绕成一周作结；另一三角巾折成带状压住三角巾顶角，围绕腰部一周作结， 最后将三角巾顶角折回，用别针固定。 (13)四肢肢体包扎法：将
