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1、 下篇 诊断综合运用 总总 目 录录 中篇 辨 证 上篇 诊 法 绪 论 思考题 病案书写 绪绪 论论 Introduction 关键性问题 了解中医诊断学的主要内容了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史熟悉中医诊断学的发展简史 思考题思考题 绪论绪论 目录录 中医诊断学的发展简史 中医诊断的基本原则 中医诊断的基本原理 中医诊断学的主要内容 中医诊断学的学习方法 第二节第二节 中医诊断学的基本原理中医诊断学的基本原理 生物全息 黑箱 司外揣内 以常衡变 见微知著 第三节第三节 中医诊断学的基本原则中医诊断学的基本原则 诊法合参诊法
2、合参 整体审察整体审察 病证结合病证结合 诊断疾病时的整体观念 是指要考虑 整个人体 内 与自然环境 外 或称 审察内外 四诊各具有独特的作用 又都有局限 性 不能互相替代 必须四诊并用才 能全面收集治疗所需要的各方面资料 诊断要明确所患疾病及所属证候 把 辨病与辨证结合起来 通过辨别病证 认识疾病的本质 即所谓 辨证求因 主要依据患者的自我感觉与外在表现 将四诊所获 得的各种模糊信息 病情资料 进行综合分析 形成对 患者整体状态 证候 的认识 中医诊断学的特点 这种整体 动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨 证 显示出中医在医疗实践方面的卓越思想 中医诊断学的不足 由于历史条件的限制 中医诊
3、断未能采用实验室与 特殊仪器检查 在诊断的定位 定量方面显得相对不 足 病证诊断的规范化 微观化方面 国内不少学者已进 行了大量的有益探索 但仍是今后中医诊断研究的命 题 第四节第四节 中医诊断学的发展简史中医诊断学的发展简史 商代甲骨文记载疾病的卜辞 周朝 周礼 公元前5世纪扁鹊 公元前3世纪 黄帝内经 公元前2世纪西汉淳于意 诊籍 可看作我国现存最原始的病历 东汉张仲景 伤寒杂病论 伤寒论 外感病 金匮要略 内伤病 成功运用辨证论治的第一部专书 华佗 中藏经 三国时代 难经 自两晋南北朝至唐宋金元 中医诊断有着很大发展 1 王叔和 脉经 2 巢元方 诸病源侯论 3 敖氏 伤寒金镜录 明清时
4、代 包括建国以前 在诊断方面的发展 主要表现在 问诊 舌诊 切诊 脉诊 按诊 与辨证四个方面 此外 在四诊及望诊的综合研究方面 亦有不少专著 如 李时珍 濒湖脉学 汪宏 望诊遵经 等 近百年来 中医诊断学也取得了可喜的成就 第五节第五节 中医诊断学的学习方法中医诊断学的学习方法 要理论联系实际 刻苦练习基本技能 如望诊 脉 诊等 必须反复实践 多看多练 掌握要领 善于运 用于临床实践中 要善于抓住重点和难点 对重点要反复学习掌握 对难点要认真领会 力求突破 才能真正有所收获 必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备 上篇 诊诊法 目录录 望 诊 舌 诊 问 诊 闻 诊 脉 诊 按 诊 望而知
5、之谓之神 闻而知之谓之圣 问而知之谓之工 切脉而知之谓之巧 难经 六十一难 第一节第一节 问诊的意义和方法问诊的意义和方法 第二节第二节 问诊的内容问诊的内容 第三节第三节 问现在症问现在症 第一章第一章 问问 诊诊 问诊的意义及方法问诊的内容问现在症 问 诊 的 意 义 问 诊 的 方 法 主 诉 一 般 情 况 发 病 情 况 现 病 史 既 往 史 个 人 生 活 史 既 往 健 康 状 况 既 往 患 病 状 况 病 变 过 程 诊 治 经 过 现 在 症 状 生 活 经 历 精 神 情 志 饮 食 起 居 婚 姻 生 育 问 汗 问 寒 热 问 疼 痛 问 头 身 胸 腹 不 适 问
6、诊问诊 目录录 第一节 第二节 第三节 家 族 史 第一节第一节 问诊的意义和方法问诊的意义和方法 通过询问 了解病情 通过交谈 进行必要的心理治疗 明 张景岳认为问诊是 诊病之要领 临诊之首务 一 问诊的意义 抓住抓住重点重点 了解一般 了解一般 病人的主诉 主诉 即病人就诊时最痛苦的症状 体征及持续时间 要善于围绕主诉 深入询问 态度和蔼 语言通俗态度和蔼 语言通俗 忌用 审问式 的交谈 问辨结合 避免暗示问辨结合 避免暗示 危重病人 注意主次危重病人 注意主次 为抢救病人 作扼要询问 不可因苛求完整病历而耽误抢救 二 问诊的注意事项 第二节第二节 问诊的内容问诊的内容 包括姓名 性别 年
7、龄 婚否 民族 职业 籍贯 工作单位 现住址等 其意义在于 随访 获得与疾病有关的资料 一 一般情况 二 主诉 病人就诊时最感痛苦的症状 体征及持续时间 一般只有一 两个症 即主症 如 发热头痛3天 加剧1天 三 现病史 包括发病的时间 发病的缓急 原因与诱因 最初的症状 曾作何处理等 一 发病情况 了解疾病的传变 邪正消长 估计病情发展的 趋势 二 病变过程 三 诊治经过 询问曾作过那些检查 结果怎样 作过那些诊治 效果及反映如何 作为当前诊治的参考 四 四 现在症状 现在症状 问诊重点 详见第三节 四 既往史 一 既往健康状况 二 既往患病情况 素体健康 多实证 虚弱 多虚证 阴虚 易热化
8、 阳虚 易寒化 曾患何种疾病 有无药物过敏史 作为当前诊 治的参考 五 个人生活史 一 生活经历 二 精神情志 三 饮食起居 四 婚姻生育 五 小儿出生前后情况 帮助诊断某些传染病 遗传病 直系血缘 遗传病 密切接触 传染病 六 家族史 问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不 适 以及与病情相关的全身情况进行详细询问 第三节第三节 问现在症问现在症 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 明 景岳全书 十问歌 问 寒 热 问 汗 问 疼 痛 问头身胸腹不适 问 耳 目 问
9、睡 眠 问 饮 食 口 味 问 二 便 问 经 带 问 小 儿 问 寒 热 1 概念 问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉 寒 怕冷 恶风 遇风觉冷 避之可缓 恶寒 无风怕冷 得温不解 畏寒 经常怕冷 得温可解 热 发热 体温升高 体温正常 自觉全身或局部发热 2 寒热的产生机理 阳盛则热 阴盛则寒 阳虚则寒 阴虚则热 3 寒热的临床表现 1 恶寒发热 2 但寒不热 3 但热不寒4 寒热往来 3 1 恶寒发热 概念 病人自觉寒冷同时伴有体温升高 临床意义 见于外感表证 病机 邪袭肌表 卫阳被遏 失煦 恶寒 腠理闭塞 卫阳失宣 内郁 发热 正气奋起抗邪 正邪相争 分型 外邪袭表 影响卫阳 温分肉
10、 的功能 恶寒重 发热轻 表寒证 外感寒邪所致 发热重 恶寒轻 表热证 外感热邪所致 发热轻 恶风自汗 太阳中风证 外感风邪所致 表证寒热的轻重 除与感受外邪的性质有关外 还与感邪 轻重关系密切 一般而言 病邪轻者 则恶寒发热俱轻 病邪 重者 则恶寒发热俱重 3 2 但寒不热 概念 病人但感畏寒而无发热 临床意义 见于里寒证 病机 素体阳虚 不能温煦肌表 寒邪直接侵袭 损伤机体阳气 分型 畏寒 久病体弱畏寒 脉沉迟无力者 属虚寒证 是因久病阳气虚衰 不能温煦肌表所致 新病脘腹或其他局部冷痛剧烈 脉沉迟有力者 属实寒证 是因寒邪直接侵入体内 损伤脏腑或其他局部阳气所致 3 3 但热不寒 概念 病
11、人只发热 不觉寒冷 或反恶热 临床意义 见于里热证 病机 分型 阳盛或阴虚 壮热 概念 高热 体温39 以上 持续不退 不恶寒反恶热 意义 里实热证 多见于外感温热病气分阶段 潮热 概念 发热如潮汐之有定时 按时发热或按时热更甚 日晡潮热 日晡 下午3 5时 之时发热明显 或热势更甚 又称阳明潮热 见于胃肠燥热内结 湿温潮热 身热不扬 即肌肤初扪之不觉很热 但扪之稍 久即感灼手 午后热甚 见于湿温病 阴虚潮热 午后或入夜低热 有热自骨内向外蒸发的感觉 见于阴虚证 分型 概念 轻度发热 热势偏低 多在37 38 间 意义 常见于某些内伤病和温热病的后期 微热 3 4 寒热往来 概念 指恶寒与发热
12、交替发作 分型 发无定时 寒热往来 发有定时 寒热往来 概念 指病人时冷时热 一日发作多次 无时间规律 意义 见于半表半里证 病机 外感病邪达半表半里阶段时 邪正相争 相持不下 邪胜则恶寒 正胜则发热 所以恶寒与发热交替发作 概念 寒战与高热交替发作 发有定时 每日发作一次 或 二 三日发作一次 并兼头痛剧烈 口渴 多汗等症 意义 常见于疟疾 病机 由于疟邪侵入人体 伏藏于半表半里之间 入与阴争则 寒 出与阳争则热 故寒战与高热交替出现 休作有时 问 汗 1 概念及机理 2 汗的临床表现 1 有汗无汗 2 特殊汗出 3 局部汗出 素问 阴阳别论 说 阳加于阴谓之汗 故汗是由阳气蒸化津液从玄府达
13、于体表而成 汗是由 津液所化 表 证 有 汗 表 证 无 汗 里 证 有 汗 里 证 无 汗 自 汗 盗 汗 战 汗 绝 汗 头 汗 半 身 汗 出 手 足 心 汗 心 胸 汗 2 1 有汗无汗 在疾病过程中 尤其对外感病人 询问汗的有无 是判断感受 外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据 多属外感风邪所致的中风表虚证 多属外感寒邪所致的伤寒表实证 或为外感风热所致的表热证 外邪入里 成为里热证 或因其他原因导致里热炽盛 阳气过亢 多因阳气不足 蒸化无力 或为津血亏耗 生化乏源所致 表证有汗 表证无汗 里证有汗 里证无汗 2 2 特殊汗出 自汗 病人日间汗出 活动尤甚 兼见畏寒神疲乏力等症 属阳虚 盗
14、汗 病人睡时汗出 醒则汗止 兼见潮热 颧红等症 属阴虚 绝汗 病人津液大泄 大汗不止 见于重病 危证病人 躁扰烦渴 汗出如油 脉细数疾 亡阴证 身冷肢厥 冷汗淋漓 脉微欲绝 亡阳证 战汗 在病势沉重之时 先见全身战栗抖动 而后汗出 汗出热退 脉静身凉 邪去正复 汗出热不退 脉来疾急 邪盛正衰 疾病发展的转折点 2 3 局部汗出 头汗 病人仅头部或头颈部出汗较多 又称为 但头汗出 多因上焦 邪热或中焦湿热上蒸 或病危虚阳上越所致 半身汗出 病人仅半侧身体有汗 或为左侧 或为右侧 或为下半身 另一侧则经常无汗者 属患侧 无汗一侧 经络阻闭 气血运行不周 所致 可见于中风 痿证 截瘫等病人 手足心汗
15、 即病人手足心出汗较多 其原因多与脾胃有关 脾主四肢 手足为诸阳之本 脾胃有病 运化失常 津液旁达四肢 而手足心 汗出 心胸汗出 心胸部易汗出或汗出过多 多见于心脾两虚 心肾不交 问 疼 痛 1 机理 因实致痛 感受外邪 气滞血瘀 痰浊凝滞 虫积食滞 阻闭气机 不 通 则 痛 因虚致痛 气血不足 阴精亏虚 脏腑经络失养 不 荣 则 痛 2 按疼痛性质分类 性质 特点 临床意义 胀痛 痛而且胀 气滞 但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢 或肝火上炎 刺痛 痛如针刺 瘀血 窜痛 疼痛部位游走不定 气滞 风证 冷痛 痛有冷感而喜暖 阳气不足或寒邪阻络 灼痛 痛有灼热感而喜凉 火邪窜络 或阴虚阳亢 绞痛 痛
16、势剧烈如刀绞 有形实邪阻闭气机 隐痛 痛不剧烈 绵绵不休 虚证 重痛 痛有沉重感 湿证 但头部重痛为肝阳上亢 酸痛 痛而有酸软感觉 湿证 唯腰膝酸痛多属肾虚 掣痛 抽掣牵扯而痛 经脉失养或阻滞不通所致 空痛 痛有空虚感 虚证 部位病变所属脏腑经络病 机 头痛 太阳经病 头项强痛 头痛连及项背 颈项不利 头为诸阳之会 三阳经直接上 行头面 厥阴肝经亦上 通巅顶 阳明经病 前额头痛 常连及眉棱骨 少阳经病 太阳穴周围疼痛或偏头痛 厥阴肝经病 头顶痛常连及头角 3 1 按疼痛部位分类 头痛 3 2 按疼痛部位分类 胸痛 性质伴随症主病 病机 肺 灼痛壮热 烦渴 面赤 苔黄肺实热外感风热之邪 犯肺 肺失清肃 潮热 盗汗 咳痰带血肺阴虚阴虚生热 热伤肺络 身热 咳吐脓血痰 味腥臭肺痈热毒蕴肺 气血瘀结 肉腐成脓 刺痛 瘀血外伤 瘀血 阻滞胸部脉络 闷痛咳喘 痰白量多痰湿犯肺 脾虚 生痰湿 犯肺 肺失肃降 胀痛 窜痛 太息 易怒气滞胸中气机不利 心 憋闷 疼痛 痛引肩臂胸痹 瘀血 痰浊 阻滞心脉 运行不畅 寒凝 气滞 彻痛 剧烈 主要为胸背彻痛 面色青灰 手足青至节 真心痛 同胸痹 只是程度重 心
