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1、吞咽障碍及其康复治疗 吞咽障碍的分期 认知期 摄食食物的前阶段 认知包含视觉 嗅觉以及触觉等自身对食物的体验 并对 认知起影响作用 准备期 摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块 口腔期 咽期 食道期 舌的反复运动使食 块随意向咽腔输送 呼吸暂停 食块向咽内行进 通过咽的上抬 和会厌的向后运 动将声门关闭 软腭上抬一中止 咽则进一步上 抬使环形咽肌松 弛 食块便进入 食道内 这段食 块通过的时间为 500ms以内 通 过延髓网状结构 的吞咽中枢的神 经进行调节 为食块通过食道入口 经蠕动运动到达胃 的时期 训练抬舌根 皮层吞咽中枢 感觉运动区皮质在吞咽中起重要作用 该区域与 头面部的口 舌 咽喉部代表
2、区邻近 利于直接 启动吞咽动作 而感觉区域的激活则与周围吞咽 信息的传入 整合有关 额极皮质存在对吞咽动作的准备 计划过程 另 外与植物性功能如吞咽的自主动作有关 同时协 调吞咽时与呼吸动作的关系 目前认为大脑半球的皮质中枢主要与自主吞咽的 启动和调节有关 可以有单侧化 从这些区域发 出纤维到达延髓的吞咽中枢 对该中枢进行功能 调节 脑干吞咽中枢 脑干的吞咽中枢即吞咽模式发生器 位于延髓 控制和调 节吞咽反射 在延髓背侧区和腹侧区共同构成吞咽中枢 位于延髓背侧区的孤束核及其临近网状结构内的前运动神 经元和运动神经元构成孤束核 背侧吞咽组 NTS DSG 位于延髓腹侧区疑核及其周围的网状结构的延
3、髓腹外侧 腹侧吞咽组 VLM VSG 来自大脑半球皮质吞咽中枢 的神经冲动首先停留在背侧区 经背侧区中介后再传递至 腹侧区 由腹侧区直接与参与吞咽的颅神经运动核联系 吞咽模式化程序的制定可能在背侧区完成 吞咽的神经支配 三叉神经 CN V 运动神经支配 咀嚼 颞肌 咬肌 翼内肌和翼外肌 舌骨 下颌舌骨肌 二腹肌前腹 使软颚绷紧 腭帆张肌 感觉神经支配 食团处理 来源于口 颊和舌前2 3肌膜 不包括味觉 的感觉 吞咽的神经支配 面神经 CN VII 运动神经支配 唇闭合 口轮匝肌 颧肌 颊部张力升高 颊肌 舌骨 二腹肌后腹 茎突舌骨肌 感觉和自主神经支配 味觉 来源于舌前2 3的味觉 分泌唾液
4、通往下颌下腺及舌下腺的 副交感神经纤维 zygomatic branch 颧支 buccal branch 颊支 cervical branch 颈支 marginal mandibular branch下 颌缘支 吞咽的神经支配 舌咽神经 CN IX 运动神经支配 咽部收缩 上咽缩肌 上提咽喉 茎突咽肌 感觉及自主神经支配 味觉及感觉 来自舌后1 3 包括味觉 软颚 咽门和咽上部的感觉 分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维 吞咽的神经支配 迷走神经 CN X 吞咽的神经支配 运动神经支配 腭咽闭合 腭帆提肌 舌底部回缩 腭舌肌 咽部挤压 咽缩肌 中 下 气道闭合 所有喉内肌 UES闭合及开放
5、环咽肌 食道能动性 食道肌肉系统 包括食道近侧1 3的横纹肌及食道远侧 2 3的平滑肌 感觉神经支配 感觉 来自软颚 咽后部及下部和所有喉部的感觉信息 吞咽的神经支配 副神经 CN XI 运动神经支配 上提咽 喉 腭咽肌 舌下神经 CN XII 运动神经支配 舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群 吞咽障碍流程 吞咽困难的筛选 吞咽困难的评估 吞咽困难的治疗 吞咽困难的管理 入院后进第一口食物及饮 水之前 吞咽困难筛选 无 有 专业人员全面评估 临床 床旁 评估仪器评估 处理 经口进食胃肠营养 同时康复方法 同时康复 鼻饲经皮内镜下胃造 瘘术 普食 每周再评估 吞咽障碍 管理流程 筛选 时间 入院后
6、进餐之前 C 筛选人 受过训练的人员或吞咽专业人员 筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难 的表现 如果有 则请专业人员进行全面 临床评估 采用饮水试验作为筛选的一个方法 评估 时间 入院三个工作日内 地点 床旁 实验室 评估者 吞咽专业人员 必须 受过专业培训 D 目的 明确患者是否有吞咽障碍 其严重程度 是否需要仪器评估 制定处理方案 方法 床旁评估 仪器评估 1 观察意识状况 2 姿势控制能力 2 姿势控制能力 意识障碍 意识清楚 阳性 继续 鼻饲 不能坐起 支持下坐起 能坐起 健侧卧位 吞咽器官 3 病史询问 症状何时开始 频率 数日内偶尔 每餐偶尔 每餐频频 严重程度 何种食物容易呛咳
7、 4 观察口腔卫生 不好 好 口腔清理 继续 5 唾液控制能力 流涎 对唾液误吸 唾液全部吐出 6 饮水试验 干咽 0 5 1ml 3ml 5ml 10ml 从杯中饮水 7 糊状食物 0 5 1ml 3ml 5ml 10ml 20ml 与吞咽相关呛咳 喘息或憋喘 声音改变 湿性嘶哑发音 吞咽启动慢 吞咽不能启动 血氧饱和度下降 其他吞咽异常 8 固体食物 与吞咽相关呛咳 喘息或憋喘 声音改变 湿性嘶哑发音 吞咽启动慢 吞咽不能启动 血氧饱和度下降 其他吞咽异常 咀嚼能力下降 上述基础上观察有无吞咽 困难的症状和体征 结果 有任何吞咽困难的 症状和体征即认为有吞咽 困难 每个连续给3次 吞咽困难
8、的症状和体征 病史 不愿进餐或不知道进餐 进餐缓慢 不能完全吃完平时的食物量 进食或饮水呛咳 进食或饮水时喘息 进食或饮水时缓慢 不明原因肺炎 不明原因消瘦 构音障碍 口期 流涎 进食或饮水时从口角流出 构音障碍 鼻音 张口不能 舌不灵活 舌肌无力不能充分咀嚼 咀嚼不能 饮水或进食前呛咳 进食后口内食物残留 吞咽困难的症状和体征 咽期 吞咽时喉上抬减弱 分次吞咽 重复吞咽 用力吞咽 鼻反流 咽下困难 进食后言语 嗓音改变 喉部食物梗阻感 胸部食物梗阻感 声音嘶哑 发声困难 吞咽困难的症状和体征 1 检查顺序 从外及里 整体状态 试验性吞咽 牙齿 面 软腭 咽 下颌 干咽 喉 唇 舌 仪器评估
9、电视透镜评估 M 下颌 V 会厌谷 H 舌骨 E 会厌 P 钡液渗入喉腔 Lv 被钡液覆盖的喉 Tr 气管 A 气管内误咽的钡液 钡剂进入咽 部 但喉口 仍未关闭 吞咽延迟 提前误吸 钡剂在启动吞咽 之前提前进入咽 部 直接流入气 道内产生误吸 喉上提不足 吞咽过程中 喉结构上提 幅度不足 不能完全关 闭喉口 环咽肌 打开不全 环咽肌打开 不全 钡剂 滞留咽部 舌肌无力 舌肌无力 不 能将钡剂送入 咽部启动吞咽 口内滞留 咽肌无力 右侧咽肌无力 吞咽完毕后 右侧梨状窝内 滞留 双侧会 厌谷滞留 康复方法的选择 首先明确患者吞咽的病理生理改变 根据器官的功能异常针对性的选择康复方法 可数种方法联
10、合应用 直接 间接 代偿性方法联合应用 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 构音 吞咽障碍康复方法 吞咽障碍管理 医生 药物治疗 监测 处理肺部情况 监测 处理脱水 安排检查 安排治疗 言语治疗师 筛选评估治疗 作业治疗师 评估手到口的运动模式 评估是 否需要辅助器具提高患者的进食能力 制定计划 增加患者的坐位平衡和耐受能力 使患者能在椅 子上坐足够长的时间 保证进食的顺利完成 物理治疗师 帮助患者保持进食及吞咽时需要 的最佳姿势和体位 评
11、估患者是否需要特制的椅 子和垫子 以保证患者能更好地维持进食和吞咽 时需要的姿势 食物改进 辅助器具改进 营养监测 腭咽弓冰刺激 转头吞咽 咽吞咽效率指数 口咽通过时间 食 团顺利通过量 若不转头 食团从喉两侧经过 经 过患侧咽肌时 患侧的咽壁于咽肌收 缩时反而膨出 使推进食团通过的食 道上括约肌的力量减弱 梨状窝滞留 会厌谷滞留 点头吞咽 门德尔松法 吞咽时自主的延长并加强喉的 上举和前置运动来增强环咽肌 打开程度的方法 最近的生物 学分析表明喉和舌骨最大程度 的前置和上提时环咽肌打开程 度最大 提示环咽肌开放是舌 骨上和舌骨下肌群收缩的结果 病人在指导下完成这一方法 让病人在吞咽中自己感觉喉 的提升 尽量延长喉在最大提 升位置的时间 喉结初始位置 喉结抬高 摄食体位
