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1、有机磷农药中毒的急救护理 上海瑞金医院急诊科 徐伟 概述 1 发病机制 2 临床表现 3 急救 4 护理要点 5 一 概况 1 有机磷农药中毒概况 有机磷农药中毒占急诊中毒的49 1 居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒 致死者占83 6 2 有机磷杀虫药理化性质 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有 挥发性 易溶于有机溶剂如苯 丙酮 乙醚 三 氮甲烷及油类 对光 热 氧均较稳定 遇碱易 分解破坏 敌百虫例外 能溶于水 遇碱可转变 为毒性较大的敌敌畏 除敌百虫和敌敌畏之外 大多是有蒜臭味 在碱性条件下易分解失效 较易通过皮肤和黏膜
2、呼吸道及消化道吸收 P Y O X R R O 有机磷的化学结构式 3 毒物种类 v按其毒性程度分 如甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 乐果 敌百虫 乙酰甲胺磷 高灭磷 甲基对硫磷 甲胺磷 氧乐果 敌敌畏 马拉硫磷 辛硫磷 高毒类 剧毒类 中度毒类 低毒类 二 病因 使用性中毒 生产性中毒 生活性中毒 Company Logo 毒物的体内过程 v毒物进入人体的途径 主要经过消化道 呼吸道 皮肤粘膜三条途径 v毒物的代谢 肝脏内浓度最高 v主要由肾脏排出 有机磷杀虫药中毒发病机制 有机磷杀虫药 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积 降解受阻 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 乙酰胆碱酯酶 胆
3、碱能神经先兴奋后抑制 中枢神经系 统症状 三 临床表现 急性胆碱能危象 毒蕈碱样症状 muscarinic symptoms 烟碱样症状 nicotinic symptoms 中枢神经系统症状 中间型综合征 intermediatesyndrome 迟发性神经病 delayed polyneuropathy Company Logo 临床表现 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经
4、支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状 1 毒蕈碱样症状 v副交感神经末梢兴奋 平滑肌痉挛和 外分泌腺分泌增强 v严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡 多汗 流涎 口吐白沫 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁流泪 流涕 视物模糊 瞳孔缩小 心率减慢 咳嗽 气急 呼吸道分泌物增多 支 气管痉挛 两肺干性罗 音 2 烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神 经肌肉接头处过度蓄 积和刺激 横纹肌纤 维束颤动 面 眼睑 舌 四肢 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感 肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰胆碱 过度蓄积 和刺激 神经肌肉接头图解 2 烟碱样症状 乙酰胆碱刺激交感 节后纤维 释放
5、儿茶酚胺 血管收缩 心 率增快 血压升高 心律失常 3 中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后 破坏兴奋和抑制的平衡 引起中枢神经调节功能紊乱 出现头昏 头痛 疲乏 共济失调 烦燥不安 谵妄 抽搐和昏 迷等症状 4 中间型综合征 5 迟发性多发性神经病 与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后 功能有关 常发生在急性中毒症状恢复 后1 4天 表现为颈屈肌 脑神经支配肌 肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常4 18天缓解 严重者 发生呼衰死亡 多在急性中毒症状消失后2 3周发生 出现感觉 运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端 下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 四
6、实验室检查 全血胆碱脂酶活力测定 ChE 正常值 100 轻度中毒 50 70 中度中毒 30 50 重度中毒 30 以下 毒物分析 呕吐物 首次洗胃液 尿中有机磷代谢产物的测定 Company Logo 五 诊 断 v有机磷农药接触史或口服史 v典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中 枢神经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四 肢内侧 颈部和胸部较易观察 v阳性的实验室检查结果 1 全血胆碱酯酶活性测定 2 毒物检测 3 尿中有机磷代谢产物测定 六 中毒程度分级 分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒 M样症状 N样症状 危重表现 肺水肿 抽搐 昏迷 呼吸肌麻痹 和脑水肿 胆碱酯酶活力
7、70 50 50 30 30 Company Logo 中毒程度分级 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模 糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸 困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神 志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 以下 七 急救 1 立即终止接触毒物 2 清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物 3 促进人体内已被吸收的毒物
8、排出 4 使用特效解毒剂 5 保护重要脏器及对症支持治疗 用大量生理盐水或清水或肥皂水 敌百虫中毒者禁用 清洗被污染的头发 皮肤 手 脚等处 用清水或 1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷中毒者禁用 或者2 碳酸氢钠 敌百虫中毒时禁用 溶液洗胃 直至洗 出液清晰无农药气味为止 如无洗胃设备 病人又处 于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服 轻轻刺激咽喉致使呕吐 如此反复多次进行 直至呕 吐出的水达到要求为止 利尿 吸氧 血液净化 迅速将患者脱离中毒现场 立即脱去被污染的衣服 鞋帽等 护理措施 1 仔细询问病史 急性有 机磷农药中毒绝大多系自 服 也有皮肤吸收者 护 理人员应主动与家属交流
9、了解病人情绪 有机磷 农药的来源 种类 服用 量及具体时间 收集呕吐 物 尿 剩菜 剩饭 可 疑的药袋 药瓶进行鉴定 2 迅速清除毒物 皮肤粘 膜污染者应脱去污染衣 服 用清水冲洗污染部 位 禁用热水或酒精擦 洗 口服中毒者 立即 催吐 洗胃 导泻 3 一般护理 密切观察病情 心电监护进行生命体征观测 备 好抢救药物和器械 详细记录出入量 患者在频繁呕吐 大汗 洗胃 进食减少的过程中 容易出现脱水 电解质紊 乱 应及时按医嘱补液 但输液速度不可过快 以免出现肺水肿 饮食护理 口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催 吐治疗以后一般要禁食1 2天 必要时可再洗胃 以彻底清除胃内残留毒物 应从流质开始过渡
10、 到普食 4 保持呼吸道通畅 患者平卧 头偏向一 侧 意识不清的患者 肩下垫高 颈部伸展 防止舌根后坠 随 时清除呼吸道分泌物 及时吸痰 预防窒息 和吸入性肺炎 防止 出现呼吸肌麻痹或呼 吸中枢抑制现象 4 保持呼吸道通畅 故依病情在继续解毒治疗的基础上 早期气管插 管或气管切开 给予呼吸机辅助通气 是抢救成 功的关键 有助于改善病人的预后 机械通气后应加强呼吸道管理 防止痰栓窒息 定时监测血气分析 保证呼吸机正常运转 气管 插管机械通气的病人 因无力排痰 应用阿托品 机械通气后气道湿化不够或补液不足 汗腺分 泌增加 水分丢失过多等因素 都可使痰液黏稠 极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息 因
11、此 应加强气道湿化 补充足够的血容量 按时翻身 拍背 以助排痰 5 清除毒物 重复洗胃 适应症 经口中毒者只要毒物存在 即是 洗胃适应症 禁忌症 上消出血 肝硬化伴食道静脉曲 张 主动脉瘤 食道畸形 严重心脏病 抽搐 孕妇 吞服强酸或强碱 洗胃时间 原则 根据情况 反复间断洗 胃 最佳时间6h内 口服有机磷农药时间 较长及剂量较大者 留置胃管胃肠减压 重复洗胃 6 抗胆碱药 1 争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 2 常用药为阿托品 用量根据病情轻重及用 药后的效应而定 同时配伍胆碱酯酶复能 剂 重复给药 直至毒蕈碱症状消失 达 到阿托品化
12、 须维持阿托品化1 3天 3 阿托品化的表现 瞳孔逐渐由小变大 或 接近正常 颜面潮红 皮肤干燥 腺体 分泌减少 口干无汗 肺部罗音减少或消 失 心率增至100 120次 分 3 阿托品化的表现 瞳孔逐渐由小变大 或 接近正常 颜面潮红 皮肤干燥 腺体 分泌减少 口干无汗 肺部罗音减少或消 失 心率增至100 120次 分 但瞳孔扩大和颜面潮红不是 阿托品化 的可靠指 标 当中毒患者由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒 时 可出现瞳孔明显缩小 给予超大剂量的阿托 品或出现严重阿托品中毒 其瞳孔也不出现明显 扩大 大约30 的中毒患者由于多种原因 应用阿 托品后不出现瞳孔扩大 4 阿托品中毒 其特征性表
13、现为高热 瞳孔散大 谵妄 躁动不安 抽搐 尿潴留 甚至昏迷 故 用药过程中应密切观察体温 血压 脉博 呼吸 神志 瞳孔 尿量的变化 Company Logo 阿托品的应用原则 早期 足量 反复给药 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 每 1O 3O分钟或1 2小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或 延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后24小时 再停药观察 阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间
14、 剂量 给药途径 效 果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒 Company Logo 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗M N 和 中枢神经系统症状 对M1M3作用强 对M2选择性弱 不易引起 心率快 阿托品与长托宁的区别 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大CHE活力恢复较快 CHE可达正 常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 CHE恢复慢 其它抗胆碱药 7 胆碱酯酶复活剂的使用 使用原则 尽早给药 重复给药 首次足量 一般中毒超过2天者 中毒酶已基本老化 复能剂无效 胆碱酯酶复活剂的
15、特点 可以防止 反跳 如有因洗胃不彻底等造成毒物 再吸收 并重新抑制已复活的乙酰胆碱或新生酶 氯磷定可及时将其复能 防止外周呼吸肌麻痹 复能剂除了有复能中毒酶 的作用外 还有直接对抗肌无力 肌颤和呼吸肌 麻痹作用 有助于阿托品减量或撤掉 碘解磷定 一般治疗 量时 毒性不大 但如静 脉注射过快和剂量超过2g 时 可产生轻度乏力 视 力模糊 眩晕 有时出现 恶心 呕吐和心动过速等 偶有咽痛和其它碘反应 剂量过大 碘解磷定本 身也可抑制胆碱酯酶 加 重有机磷酸酯类的中毒程 度 氯磷定 经肾排泄 也较快 副作用较碘 解磷定小 偶见轻度 头痛 头晕 恶心 呕吐等 复能剂剂量过大引起中毒时反能抑制胆碱酯
16、酶活力引起呼吸抑制 并可出现神经 肌肉传导 障碍 肌颤 甚至昏迷 其表现与有机磷中 毒症状相似 容易造成错觉 需警惕误以为剂 量不足而再加量导致严重后果 并注意不可与 碱性药物配伍 因水解成剧毒的氰化物 必 须稀释后缓慢静脉推注或静脉滴注 注射过可 抑制呼吸中枢 注射时避免药液漏出血管 肾功能损害者慎用 8 反跳 的观察 复能剂 拮抗剂使用不正确 某些有机磷农药吸收后 肝细胞 氧化酶系统将原来毒性较低的化合物 氧化成毒性增大的成分 其后再排到 肠道吸收致毒 反跳 洗胃不彻底 胃肠道内残毒 不断吸收再中毒 反跳 是指有机磷中毒患者经抗胆碱药 复能剂 等措施治疗症状已明显缓解 中毒征象基本控制 后甚至在恢复期又出现中毒症状而且加重 出现时间一般在中毒后2 3日 乐果 反跳 出现时 间较晚多在中毒的5 9天 先兆症状 精神萎靡 胸闷纳差 出汗流涎 面 色转白 恶心呕吐 瞳孔变小 肌肉震颤等 9 中间综合征的观察 中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发 性脑病之前 约在急性中毒后24 96小时出现以 颅神经受累 呼吸肌麻痹为主要特征的征候群 其发病机制与ChE受到长期抑制 影响神经 肌 肉
