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1、2015年消化内科主治医师职称考试考点点评有关消化内科主治医师职称考试的考点知识，助考之星老师通过本文特详细整理以下几个知识点如下，供广大参加2015年考试的考生掌握。一、急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。约有10%-20%的患者进展为重症胰腺炎，表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。【临床表现】1.急性轻型胰腺
2、炎：腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。多数患者可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疽。一般3-5天症状可以缓解。2.重症胰腺炎：如果腹痛、发热症状持续不缓解，应警惕重症胰腺炎的发生。患者随病情加重，可出现腹水、麻痹性肠梗阻、消化道出血、血压下降乃至休克。还可以出现各种局部及全身并发症，局部并发症包括胰内或胰周积液、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。并发症可累及全身各脏器。(1)神经系统：重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。(2)呼吸系统：急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，
3、患者可因腹痛导致呼吸变浅、膈肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液又称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。(3)循环系统：重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成碎死。(4)肾脏表现：急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。(5)其他：急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵
4、隔、心包等处。【诊断要点】1.症状：急性起病，突发上腹痛伴恶心、呕吐、发热等，多与酗酒或饱餐有关。2.体征;腹部体征主要是上腹压痛，多位于左上腹，也可为全腹深压痛。重症可出现明显肌紧张。有胰性腹水时腹水征阳性，并可出现明显腹膜刺激征。胰周积液、胰腺脓肿、假性囊肿形成时上腹可扣及包块。麻痹性肠梗阻者可出现腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失。腰部皮肤蓝棕色斑“Grey-Turner征”及脐周蓝色斑Cullen征”，仅见于病情严重患者，发生率极低。3.辅助检查(1)实验室检查血淀粉酶升高：对诊断很有意义，但其水平高低与病情轻重并不平行。血脂肪酶升高：敏感性与淀粉酶相当，但特异性优于淀粉酶，其临床应用逐渐普及
5、。白细胞计数：急性胰腺炎患者白细胞计数可增高，并可出现核左移。其他：血糖升高、血钙降低等，持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。5淀粉酶：作为急性胰腺炎辅助检查项目。影像学检查X线：胸片检查可有隔肌抬高、肺不张、胸腔积液及肺实质病变。腹部平片可有肠梗阻的表现。超声：腹部B超常常由于气体干扰使胰腺显示不清，但有助于判断是否有胆结石、胰管扩张、腹水。腹部CT：CT检查对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定、并发症的出现及鉴别诊断均有意义。【治疗方案及原则】1.内科治疗(1)禁食、胃肠减压。.(2)加强营养支持治疗，纠正水电解质平衡的紊乱。(3)镇痛：常
6、用654-2和度冷丁肌注，一般不用吗啡，因有可能使Oddi括约肌压力增高。(4)抗生素治疗：目的是预防和控制感染，防止病情恶化。(5)抑制胰腺分泌的药物：包括抗胆碱能药物、H2受体阻滞剂及生长抑素类似物等。(6)胰酶抑制剂：多在发病早期应用。主要有加贝醋、抑肤酶。(7)中药：大黄对急性胰腺炎有效。2.外科治疗(1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。(2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时，需手术治疗。二、急性上呼吸道感染【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或
7、病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1.血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
8、2.急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1.对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。2.支持治疗休息、多饮
9、水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3.抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman-tadine)：气管痉挛汗对肌配清橇抗-经验用药，酮类。(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)。4.抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。更多消化内科主治医师职称考试的内容和考试资讯，推荐阅读：消化内科主治医师考试视频辅导
