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1、十六章泌尿系统损伤病人的护 理 泌尿系损伤 泌尿系统 上尿路 肾 输尿管 下尿路 膀胱 尿道 发生损伤的部位多见于男性尿道 损伤原因 外伤 有合并伤注意有无泌尿 系统损伤 有泌尿系统损伤也要注意有 无合并伤 泌尿系损伤病理表现出血和尿外渗 大约占全部急症损伤患者的10 主要内容 肾损伤 膀胱损伤 尿道损伤 最多见 病因 病理 临床表现 处理 肾损伤 injury of kidney 肾损伤 病因分类 开放伤 战时火器贯通伤或刀刃伤 平时锐器伤 多合并有胸腹脏器损伤 闭合伤 直接暴力和间接暴力 直接暴力 腰腹部受撞击或挤压 多见于交通事故 土坡倒塌或高处坠落 间接暴力 高处跌落 足部或臀部着地
2、急剧刹车减速性损伤 可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂 病理与分类 Sargent Sargent 19501950 病理与分类 病理 类型 肾肾挫伤伤 类伤类伤 肾肾部分裂伤伤 类伤类伤 肾肾全层层裂伤伤 肾肾碎裂 伤伤 类伤类伤 肾肾蒂伤伤 类伤类伤 比例 占所有肾损伤 85 左右 占10 左右 少见 特点损伤 损伤 局限于部局限于部 分分肾实质肾实质 形 形 成成肾肾淤斑和包淤斑和包 膜下血膜下血肿肿 肾肾 包膜完整包膜完整 肾实质 部分损伤 伴 有肾包膜破裂 肾 周血肿形成 皮质 裂伤1cm 肾动 静脉部 分或全部撕裂 主要 症状 镜下血尿 肉眼 血尿 腹膜刺 激征 裂口通向肾包膜
3、 肾周血肿 通向肾 盂 明显肉眼血尿 无尿外渗 常引起严重的肾周血 肿 尿外渗 血尿 常引起严重的大 出血 休克 死 亡率高 预后及 处理 症状较轻 可 自愈 一般不手术 保 守治疗 病人往往有休克 部 分需急诊手术治疗 死亡率高 临床表现 1 休克 严重肾裂伤 肾蒂损伤 合并伤 2 血尿 最常见症状 80 90 与损伤程度不 一致伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿 3 疼痛及肌紧张 血块阻塞输尿管可肾绞痛 外渗血尿引起腹膜刺激征 4 腰腹部肿胀 尿外渗及出血 5 发热 损伤 8小时 多为低热 若继发感染 出现 高热 寒战 并伴有全身中毒症状 严重者可并发感 染性休克 肾损伤的诊断 诊断目的
4、 q 明确有无肾损伤 q 判断肾损伤程度 q 了解对侧肾脏情况 q 明确有无合并伤 q 估计全身的伤情 对任何腹部 背部 下胸部外伤或受对 冲力损伤者 有无血 尿 疼痛都应注意 肾损伤可能 应尽早行各项辅助 检查 以免贻误诊断 诊断 辅助检查 实验室检查 血 尿RT 尿常规可见多量红细胞 血常规检查时 血红蛋白与血细胞比容持续降低 提示有 活动性出 血 周围血白细胞增多 则提示有感染 影像学检查 B超 肾损伤部位 程度 有无包膜下及肾周血肿 其它器官损伤及对侧肾情况 CT 清晰显示肾皮质裂伤 尿外渗和血肿范围首选 处理原则 抢救生命 尽量保留肾 1 紧急处理 大出血 休克病人迅速予以抢救 观察
5、生 命体征 尿量 尿色 予以补液 输血 做好手术探查准备 2 非手术治疗 用于肾挫伤 轻微肾裂伤及无其他器官合 并损伤的病人 1 密切观察 密切观察T P R Bp 尿液颜色 深浅 变化 腰腹部包块有无增大 定期测Hb 血细胞压积 2 卧床休息 绝对卧床休息2 4周 肾挫裂伤4 6周才 趋于愈合 恢复后2 3月不宜参加重体力劳动 3 药物治疗 止血 止痛 酚磺乙胺 补充血容量 补液 输血 抗感染 预防和治疗感染 处理原则 3 手术治疗 1 开放性肾损伤 清创 缝合 引流 手术 探查 2 闭合性肾损伤 保守治疗期间出现以下情况 需手术治疗 a 经积极抗休克后生命体征无改善 提示内出血 b 血尿逐
6、渐加重 Hb和血细胞比容持续下降 c 腰腹部肿块明显增大 d 有腹腔脏器损伤可能 尽量保留肾组织 若修复困难 在检查明确 对侧肾功能正常情况下 可切除患肾 临床病案 u 17岁男性 u 车祸外伤致血尿 腹痛 全身多处皮肤损伤5小时 入院 u 5小时前车祸外伤致腹 痛 不能自行站立 排尿呈 红色当时神志清楚 无恶 心 呕吐 由救护车送到 急诊室 该病人的急诊诊治措施 流程 请选择 并排序 A 询问病史 如何询问 B 体格检查 如何检查 C 腹部B超 D 血常规 E 小便常规 F 输液 输血 G CT检查 H 建立静脉通道 I 让病人排尿 J 监测生命体征 K 保留导尿 该病人的急诊诊治措施 流程
7、 A 检查生命体征 心电监护 B 建立静脉通道 补液 输 血 C 询问病史 致伤方式 D 体格检查 受伤部位 E 试行保留导尿 F 血常规 小便常规 G 腹部B超 H CT检查 膀胱损伤 injury of bladder 膀胱壁在受到外力作用时发生膀胱浆膜层 肌层 粘膜层的破裂 引起膀胱完整性破坏 血尿外渗 解剖位置 一 膀胱空虚时位于骨盆深处 受到周围筋膜 肌肉 骨盆及其他软组织保护 除贯通伤或骨盆 骨折外 很少为外界暴力所损伤 膀胱充盈时壁 紧张而薄 高出耻骨联合伸展至下腹部 易遭受 损伤 二 病因 病理分类 开放性损伤 闭合性损伤 膀胱损伤 根据与体表相通 膀胱损伤 挫伤 膀胱壁未穿破
8、 膀胱破裂 根据膀胱损伤程 腹膜外型膀胱破裂 腹膜内型膀胱破裂 混合型膀胱破裂 仅伤及膀胱黏膜或肌层 无尿外渗可出现血尿 膀胱破裂的临床类型和表现 膀胱破裂 有尿外渗 腹膜外破裂 骨盆骨折 腹膜完整 尿 外渗膀胱周围 盆腔炎或 脓肿 腹膜内破裂 膀胱充盈 直接暴力 尿 入腹腔 引起腹膜炎 q 腹膜内外联合伤 三 临床表现 腹痛 腹膜外破裂时 下腹部疼痛 腹膜内膀胱破裂时 引起急性腹炎 并发症 休克 多合并骨盆骨折 变现为脸色苍白 皮肤湿冷和血压下降 尿瘘 开放性损伤时 体表漏尿 闭合性损伤 尿外渗继发感染后可 破溃形成尿瘘 尿失禁 血尿和排尿困难 轻度挫伤者可仅有少量血尿 全层破裂时 不能排尿
9、 排尿困难 损伤 程度 挫伤伤腹膜外型膀胱破裂腹膜内型膀胱破 原因撞击击 挤压挤压骨盆骨折膀胱充盈 直接暴力 病理 改变 膀胱壁未穿破 仅伤 及膀胱黏 膜或肌层 膀胱壁破裂但腹膜完 整 膀胱壁破裂伴腹膜破 裂 与腹腔相通 尿外 渗 尿外渗 盆腔内及膀胱 周围围 尿外渗入腹腔 临床 表现 轻微腹痛下腹部疼痛 排尿困难 急性腹膜炎 不能排尿 体征无尿外渗 可出 现血尿 压痛及肌紧张 直肠指 检有触痛及饱满 感 腹水 移动性浊音 根据病史及体征 诊断膀胱破裂不难 注水试验法 是诊断膀胱破裂最简单的方法 无菌安放尿管 抽出残尿注入盐水200 300ml 出量 入量 表示无膀胱破裂 出量 入量 表示膀胱
10、破裂 出量 入量 表示膀胱破裂 腹膜内型 四 膀胱损伤的诊断 膀胱造影 是诊断膀胱破裂最可靠的方法 无菌安放尿管 抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次 排空 时摄片一次 两片对照可见造影剂外溢情况 并 可得到破裂部位 国外广泛采用 4 腹部X线 可发现骨盆骨折或其他骨折 五 膀胱损伤的治疗 立足于诊断 膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内 腹膜外型 出 血 尿外渗 治疗原则 修复组织连续性 制止活动性出血 恢复通畅引流 充分引流局部血肿和外渗尿液 控制局部炎症和感染 处理原则 紧急处理 抗休克 抗感染 非手术治疗 适于膀胱轻度损伤者 持续引流 留置尿管7 10天
11、手术治疗 严重膀胱破裂伴有出血 尿外渗 病情严重者 应尽早施行手术 并发症的处理 盆腔血肿应尽量避免切开 以 免引发再次大出血 可填塞 栓塞术 尿道损伤 urethral injury 阴茎体部尿道 前尿道 球部尿道 前列腺部 尿道 后尿道 膜部尿道 多见于男性 男性尿道以尿生殖膈为界 分前 球部和阴茎体部 后 前 列腺部和膜部 尿道 前尿道损伤多发生在球部 而后尿道多发生在膜部 早期处理不当 会产生尿道狭窄 尿瘘等并发症 尿道损伤 前后尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道 骨盆骨折 膜部损伤 前尿道 骑跨伤 球部损伤 病理 按尿道损伤程度分类 0 尿道挫伤 内层损伤 仅有水肿 出血
12、 可自愈 0 尿道裂伤 尿道壁部分断裂 引起尿道周围血肿和 尿外渗 愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄 0 尿道断裂 尿道完全离断 可发生尿潴留 分期 按恢复过程 0 损伤期 3天内 0 炎症期 3天 3周 0 狭窄期 3周 3月 病理分类 前尿道 球部尿道损伤尿外渗的范围 会阴 阴茎 阴囊 下腹壁 肿胀 后尿道损伤 尿外渗的范围 耻骨后间隙和膀胱 周围 致前列腺向后上方移位 检查时有浮球感 临床表现 症状与体征 疼痛 前尿道损伤表现为排尿痛 后尿道损伤表现为下腹痛 尿道出血 前尿道损伤 尿道口滴血 排尿困难 因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛所致 尿道断裂时 可发生尿潴留 并发症 休克 骨盆骨折所致后尿道
13、损伤 常可引起失血性休克 尿外渗及血肿 球部尿道损伤后 尿液外渗致会阴 阴茎 阴囊 部出现肿胀及血肿 膜部尿道损伤时 尿液外渗至膀胱周围 诊断 病史和体检 前尿道损伤大多有会阴部骑跨伤史 骨 盆挤压伤病人出现尿潴留应考虑后尿道损伤 导尿试验 无菌操作下轻缓插入导尿管 顺利进入说 明尿道连续性完整 X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折 尿道造影 显示尿道损伤部位及程度 鉴别诊断 插管 尿液 尿潴留 后尿道损伤 困难 先血液后尿液 有 膀胱损伤 顺利 血尿 无 治 疗 治疗原则 纠正休克 引流尿液 恢复尿道连续性 引流尿外渗 预防感染和尿道狭窄 尿道伤治疗 球部尿道伤 挫伤或部分断裂 抗感染 留置尿
14、管或膀胱造瘘 尿外渗多处切开引流 完全断裂 膀胱造瘘 尿道断端吻合 膜部尿道伤 膀胱造瘘 尿道会师 处理原则 非手术治疗 1 尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺 吸出膀胱内尿液 2 对症处理 尿道轻度裂伤者尿道连续性存在而排尿不 困难者 无需特殊处理 尿道损伤排尿困难或不能排尿 者 留置尿管引流1 2周 手术治疗 1 前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂 立即行经会阴尿道 修补或断 端吻合术 并留置导尿管2 3周 2 尿道裂伤严重 可做膀胱造楼术 3月后再修补尿道 3 后尿道损伤 经抗休克治疗后 作耻骨上高位膀胱造 瘘术 排出膀胱内尿液 4 尿道会师复位术 早期恢复尿道的连续性 并发症处理 尿道狭窄者需定期扩
15、张尿道 尿道会师术 后尿道损伤 尿道会师术 后尿道损伤 尿道会师术 尿道扩张术 前尿道损伤后尿道损伤 病因骑跨伤骨盆骨折 部位球部 阴茎体部膜部 前列腺部 临 床 表 现 排尿疼痛下腹疼痛 尿道外口滴血 血尿无尿道外口流血 排尿困难排尿困难 尿潴留 尿外渗 会阴阴茎阴囊 尿外渗 耻骨后间隙 膀胱后 局部血肿休克 血肿 诊断导尿 膀胱造影导尿 膀胱造影 直肠指检 治 疗 导尿管引流 导尿失败立即尿道修补 病情严重行耻骨上膀胱造瘘 定期扩尿道 抗休克 耻骨上膀胱造瘘 3个月后尿道修补 定期扩尿道 预 后 尿道位置浅 损伤范围小 体征 严重 易于处理 预后较好 损伤部位深 手术入路 显露都困 难 预
16、后差 护理 术前评估 1 询问 一般情况 受伤的原因 时间 地点 部位 受伤至就 诊期间的病情变化及就诊前采取的急救措施 2 检查 观察 1 局部 皮肤裂伤 腰腹部包块 疼痛 腹膜炎体征 2 全身 T P R Bp 尿量 尿色变化 有无休克征象 3 辅助检查 血 尿常规 B超检查 CT 结果 术后评估 1 恢复情况 伤口 引流管 2 肾功能恢复情况 尿量有无出血 感染等并发症 心理情况 家属对病人伤情与治疗的了解程度 是否配合 对治疗费用的承受能力 0 常见护理诊断 问题 恐惧与焦虑 与外伤打击 害怕手术和担心预 后有关 组织灌流量改变 与创伤 骨盆骨折引起的大 出血有关 排尿困难 与尿道损伤引起的局部水肿或尿道 括约肌痉挛 尿道狭窄有关 潜在并发症 感染 护理措施 一 非手术治疗的护理 术前护理 1 心理护理 减轻焦虑恐惧 加强宣教与沟通 取得配合 2 休息 绝对卧床休息2 4周 通常肾挫伤损伤后4 6周才趋于愈合 过早活动可再度出血 一般CT复查愈合方可离床活动 3 病情观察 1 密切监测病人神志 生命体征 2 观察尿液的 量 色 逐渐加重出血加重 3 观察腹部肿块大小变化 疼痛
