《妊娠期甲状腺激素的应用与管理2017》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠期甲状腺激素的应用与管理2017（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2017妊娠期甲状腺疾病的诊诊治指 南解读读 妊娠对甲功的影响 妊娠期生理性变化 基础代谢率 甲状腺体积及血运 雌激素 碘清除及需求 TBG 20w高峰 HCG 10w高峰 TT4 TT3 T3 T4降解 FT4 早孕期 TSH 10 12 w 肝脏 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH T4 T3TBG HCG 卵巢胎盘 TSH 碘化物 结合 FT4 负反馈 FT4 FT3 0 04 0 5 雌激素 妊娠期甲状腺激素水平变化 50 0 50 100 10203040 相对于非孕期的变化 TBG TT4 TSH Tg3 249 59 Level III Calvo RM Jauniaux E Gulb
2、is B Asuncion M Gervy C Contempre B et al Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development J Clin Endocrinol Metab 2002 87 1768 77 Level III 母胎相关生理 I FT3 FT4 TPOAb TGAb ATD TSH TT4 TT3 母血胎血 I FT3 FT4 TPOAb TGAb ATD 除母亲的甲状腺激素水平 胎儿的甲状腺
3、功能还受到 其它因素的影响 碘剂或I131 甲状腺自身抗体 抗甲状腺药物 先天性甲亢 先天性甲低 0 1 2 3 4 5 6 7 0G4G8G12G16G20G24 P1 P2 亚临床甲减的患病率 妊娠时间 1678 2424 171 309 218 1678 2424 171 309 218 建立妊娠期特异性参考范围的必要性 单忠艳 陈彦彦等 Euro J Clin Invest 39 37 42 2009 漏诊的甲减 使用非妊娠期参考范围可导致妊娠期甲状腺疾病的漏诊 错诊 妊娠期TSH参考范围的设立 三步走 如果可以 各医院 实验室应该定义自己的人群和妊娠三期特 异的TSH范围 能够代表该
4、地区的典型人群 如果上述不可行 可以使用相似人群的妊娠期特异的TSH参 考范围 并使用类似的TSH检测方法 如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的TSH参考范围 或许可以使用 4 0mU L作为上限 对于大多数检测方法来 说 这个数值相当于比非孕期的上限低 0 5mU L 推荐1 26 强推 荐 高质量证据 推荐26 强推荐 高质量证据 推荐26 强推荐 中等质量证据 自建 借鉴 指南 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 2017 ATA新指南的变化 方法 综合考虑了2011年以后的研究成果和其他指南 更多的纳入亚洲人群 尤其是中国人群的研究成果 推荐要点
5、 上调了TSH的参考范围上限 更新了甲减的诊断和治疗标准 增加了甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 强调了甲状腺自身抗体的重要性 更新了妊娠期甲状腺功能筛查策略 孕早期的TSH水平上限 2011 ATA指南2 5mIU L 4mIU L2017 ATA指南 2011 证据来自于美国和欧洲的6项研究 共5500例对象 2017 证据包括亚洲 印度 荷兰等国的研究 显示TSH的上限仅比 非妊娠女性略微降低 共60000例对象 其中包含4800例对象的中国人 群研究 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 孕早期的TSH水平下限 一部分孕妇中 即使TSH低至不可测 仍
6、然维持正常妊娠 亚临床甲亢与不良妊娠结局没有相关性 因此 低水平的TSH 只要仍能检测出来 就有很大可能 没有显著的临床意义 Casey BM Dashe JS Wells CE McIntire DD Leveno KJ Cunningham FG 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes Obstet Gynecol 107 337 341 妊娠期的T4检测 FT4还是TT4 结合T4 游离T4 妊娠期 高TBG 高非酯化脂肪酸 NEFA 低白蛋白 打破平衡 FT4检测不再准确 妊娠期的T4检测 血清游离甲状腺素 FT4
7、 数值的准确性受到妊娠期的 影响 而且不同操作者得出的数值也明显不同 如果检 测孕妇的FT4水平 应该使用检测方法特异和妊娠三期 特异的参考范围 测定总T4水平 使用妊娠期特异的参考范围 可代替 FT4 是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法 推荐2 强推荐 中等质量证据 推荐3 强推荐 中等质量证据 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 妊娠期的T4检测 指南中提到建立孕期TT4参考范围的另外一种方法 孕16周以后 将非妊娠期TT4的参考范围上限提高50 孕16周以前 如7 16周 孕7周开始 每增加一周 就将非妊 娠期的T4参考范围的上限提高5 如 孕1
8、1周的T4参考范围 非妊娠参考范围 1 5 4 Weeke J Dybkjaer L Granlie K Eskjaer Jensen S Kjaerulff E Laurberg P Magnusson B 1982 A longitudinal study of serum TSH and total and free iodothyronines during normal pregnancy Acta Endocrinologica 101 531 如何建立妊娠期的甲功参考范围 建立参考范围时 应当纳入符合以下条件的孕妇 健康 无甲状腺疾病 碘摄入最佳 TPOAb阴性 推荐26 强推荐
9、 高质量证据 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 重庆地区基于贝克曼平台的孕期甲功参考范围 中国实用内科杂志 年 月第 卷第 期 注 数据来源 重附一研究 按照美国临床生化研究院 NACB 的标 准 妊娠妇女样本量至少120例 排除TPOAb TgAb阳性者 免疫化 学发光等敏感测定方法 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者 排 除可见或者可以触及的甲状腺肿 排除服用药物者 雌激素类除外 Baloch Z Thyroid 2003 13 3 126 指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 推荐11 3 p筛查指标选择血清TSH FT4 TPOAb p筛查时机
10、选择在妊娠8周以前 最好是在怀孕前筛查 p国情不同 普遍筛查VS针对高危人群筛查 推荐级别 B 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指 南 妊娠期甲状腺疾病的诊断 总结自 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5 期 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 TSHT4TPOAb拟诊处理 临床甲亢 Graves病可能为其病因 抗甲 评估胎儿甲亢的危险 亚临床甲亢 妊娠一过性甲亢可能为其病因 绝大多数无需抗甲治疗 或 临床甲减 如 TSH 10mIU L 即使T4正 常 也为甲减 L T4治疗 或 亚临床甲减TPOAb阳性的患者L T4治疗 单纯低T4血症不推荐L T
11、4治疗 单纯自身抗体阳性监测TSH 必要时L T4治疗 正常无需处理 注 各项甲功指标应与妊娠期特异性参考范围进行比较 妊娠期亚临床甲亢 Casey等的研究 对25 765名妊娠女性进行筛查 433 1 7 患有亚 临床甲亢 妊娠并发症 围产期死亡率和致病率没有明显增加 目前仍然没有证据表明ATD治疗亚临床甲亢能够改善妊 娠结局 另外 ATD治疗对于胎儿的健康存在潜在的负 面影响 不支持对妊娠期亚临床甲亢治疗 Obstet Gynecol 2006 107 337 341 Abalovich M et al J Clin Endocrinol Metab 2007 92 S1 S47 推荐7
12、7 p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4 p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上 限 推荐级别 B 推荐7 8 应用ATD治疗的妇女 FT4和TSH应当1次 2 6周进行监测 推荐级别 B 妊娠期甲亢的控制目标 指南关于妊娠期甲亢的监测建议 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指 南 妊娠期临床甲减的治疗目标 指南关于妊娠期临床甲减的治疗建议 推荐2 4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是 孕早期0 1 2 5mIU L 孕中期0 2 3 0 mIU L 孕晚期0 3 3 0 mIU L 一旦确定 临床甲减 立即开始治疗 尽早达到上述治
13、疗目标 推荐级别 A 推荐2 5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素 L T4 治 疗 不给予三碘甲状腺原氨酸 T3 或者干 甲状腺片治疗 推荐级别 A 推荐2 7临床甲减妇女怀孕后L T4替代剂量需要增加 大约30 50 根据上述的血清TSH治疗目 标及时调整剂量 推荐级别 A 推荐2 9临床甲减孕妇产后L T4剂量应降至孕前水平 并需要在产后6周复查血清TSH水平 调 整L T4剂量 推荐级别 B 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指 南 一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L T4 干预 会减少不良妊娠结局 另一项RCT研究表明对
14、于甲状腺功能正常 定义TSH15mU L的甲减女性中 68 月经不规律 18 50岁的GD病人中 52 3 不孕 18 50岁的桥本甲状腺炎病人中 47 不孕 不孕女性中 卵巢功能异常和不明原因患者的TSH水平最高 不孕女性和PCOS病人的TPOAb阳性率高于对照组 1999 Disturbances of menstruation in hypothyroidism Clin Endocrinol Oxf 50 5 655 659 210 2001Thyroid autoimmunity and infertility Gynecol Endocrinol 15 5 389 396 211
15、2014 High Prevalence of Infertility among Women with Graves Disease and Hashimoto s Thyroiditis Int J Endocrinol 2014 982705 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 推荐16 对所有来诊治不孕的女性 都推荐进行血清TSH检测 推荐23 如果可能 在控制性超排卵前或1 2周后进行甲状腺功能检测 因为控制性超排卵过程中得到的结果可能难以解释 推荐24 控制性超排卵后怀孕的女性 如果TSH升高 应该根据下面第五 部分的推荐进行治疗 控制性超排卵后未怀孕的女性 如果TSH轻 微升高 可
16、以在2 4周内重复检测TSH 因为有可能恢复正常 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 妊娠期甲减 推荐25 妊娠期甲减被定义为TSH水平超过妊娠期参考范围上限 定义 推荐27 推荐对妊娠期的临床甲减进行治疗 推荐32 与一般人群治疗甲减一样 妊娠期甲减的血清TSH治 疗目标时在妊娠特异性参考范围的下半部分 如果没有特异性 参考范围 TSH目标是低于2 5mU L 治疗 2017 ATA thyroid pregnancy guideline 妊娠期甲减 TSH 2 5mU L 评估TPO抗体 临床或亚临床甲减 或有甲减高风险的女性 妊娠中期之前 每4周检查一次TSH 妊娠近10周时至少检查一次 服用L T4且正在备孕的女性 孕前评估TSH 服用L T4的孕妇分娩后 约6周进行甲功检查 停止服用L T4的女性 6周内测定TSH 推荐28 推荐33 推荐35 推荐37 推荐38 甲功检查的时机和项目 2017 ATA thyroid pregnancy guideline TSH 2 5mU L 妊娠期特异性参 考范围 10mIU L TPO Ab 阴
