《抗菌医药临床应用思路与制定科学的抗菌》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌医药临床应用思路与制定科学的抗菌（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药临床应用思路 与制定科学的抗菌方案 传染病信 抗生素研究所 树立正确的抗感染思路 尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 针对致病原制定较理想的抗菌方案 科学的给药方案 剂量 途径 次数 疗程 联合用药 理想 抗菌方案 抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全 1 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮 奎奴普汀 达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星 阿米卡星 奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 替卡西林克拉维酸钾 头孢哌酮舒
2、巴坦 氟喹诺酮类 泛耐药菌 PDR 多粘菌素 2008年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区16216株 KB法药敏 CLSI 2008版判断结果 G 30 5 G 69 5 我院09年细菌耐药监测结果 G 413株 G 1452株 22 14 77 86 感染变化感染变化 G 69 5 肠杆菌科耐药产ESBLsESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 绿脓 不动 产碱 G 30 5 耐药葡 MRSA MRSE PISP 肠球菌 混合感染多 真菌增加 非发酵菌 不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 产碱杆菌 伯克霍 尔德菌 黄杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 头孢哌酮 舒巴坦对大多数非发
3、酵菌均具良好作用 哌拉西林 三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的 非发酵菌作用较强 环丙沙星对铜绿假单胞菌 伯克霍尔德菌 嗜麦 芽窄食单胞菌作用良好 SMZ TMP对产碱杆菌 伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄 食单胞菌具较强作用 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林表葡菌 MRSE 耐万古霉素肠球菌 VRE 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AMPC酶 碳青霉烯类酶 金属酶及 内酰胺酶 主要抗G 菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G 菌作用 强 相似 相似 对 对MRSA更强 凝固酶 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用
4、易产生 入CSF 可透过 可透过 少 少 T1 2 h 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似 红 低 局部痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 IM PO 外用 利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS MRS 肠球菌属 包括耐万古 菌株 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基 浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌 肠球菌感染 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56 2 43 6 导致问题的原因是大量使用对 内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产ESBLs比例 2008 大肠杆菌
5、56 2 肺杆 43 6 奇异变形 16 9 E coli ELBLs ESBLs 菌株耐药率 大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E E E E E E 噻肟 87 1 7 6 80 4 8 3 64 0 5 4 他定 27 3 2 8 51 3 8 1 27 9 4 8 吡肟 32 9 2 6 37 1 4 1 27 9 4 3 哌拉 98 3 49 9 98 2 28 2 85 9 16 7 环丙 71 8 41 8 45 3 16 6 66 3 27 9 SMZ TMP 73 1 53 9 66 6 24 5 88 2 52 1 ESBLs 菌株耐药率 大肠杆菌 肺杆 奇异变形 E E E E
6、E E 亚胺培南 0 3 0 2 1 5 0 9 1 2 1 7 美罗培南 0 3 0 2 1 5 1 1 0 1 4 厄他培南 0 7 0 5 2 0 2 3 0 4 6 哌拉三唑 5 6 2 4 24 2 8 2 2 4 4 1 哌酮 舒 6 2 1 1 14 3 4 5 1 2 2 4 西丁 12 6 8 5 22 4 13 4 11 4 4 5 阿米卡星 10 8 4 8 26 1 7 0 43 0 7 2 ESBLS感染的用药 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 含克拉维酸 他唑巴坦 头霉素类 三 四代头孢不确切 碳青霉烯类临床重大价值 亚亚胺培南美罗罗培南 肠肠杆菌科 12637株 非发发
7、酵菌 9644株 99 4 56 0 99 3 59 0 汪复等 2007中国CHINET细细菌耐药药性监测监测 中国感染化疗杂疗杂 志8 5 325 2008 碳青霉素类主要适应证 产ESBLs多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 腹腔 盆腔 感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染 院内感染 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 厄他培南与亚胺培南的比较 亚胺培南 Imipenem 厄他培南 Erta
8、penem 抗G 肠杆菌科 抗非发酵G 杆菌 抗脆弱类杆菌 T h 对去氢肽酶 中枢毒性 1 不稳定 1 5 4 3 4 6 稳定 0 5 国内已有供应的新品种 上市年份 已批适应证 首创公司 特点 剂量 多尼培南 日2005 复杂腹腔内感染 日本盐也义 对绿脓和PRSP 0 25 1g qd Doripenem 美2005 复杂泌尿感染 优于美罗 对肾 tid VAP 去氢肽酶稳定 中 枢神经毒性低 法罗培南 日1997 皮肤软组织感染 日本山之内 口服给药方便 150 200mg Faropenem 呼吸系感染 tid 妇产科 口腔感染 酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独 特的抗菌作用 酶抑制剂
9、 灭活 内酰胺酶 酶抑制剂 头孢或青 头孢或青到达 青霉素结合蛋白 头孢或青 可能被 内酰胺酶降解 酶抑制剂复合剂要求 1 青或头孢对酶不稳定 2 酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近 3 配对比例最适 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 国产 内酰胺酶抑制剂 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 中枢感染 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 酶抑制剂复合剂适应证 1 革兰阴性杆菌产酶株 耐药株包括部分产ESBLS 菌株 非发酵菌所致各种感染 主要为严重感染 院
10、内感染 免疫缺陷者感染 2 混合感染 G 与G 需氧菌与厌氧菌混合感染 包括腹腔 盆腔 口腔感染 3 不宜选用氟喹诺酮类 氨基糖苷类 甲硝唑等药 的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染 严 重感染 头霉素 二代头孢 抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 头孢拉宗 Cefbuperazone 头孢咪诺 Cefminox 头孢西丁 头孢美唑 对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶 稳定 稳定 肌注1g 22 5mg l 90 1mg l 静推1g 124 8mg l 354 5mg l CSF 非要病菌 5702 6502 5152
11、 5089 4805 5515 7101 9395 97251160625184 40 1 33 60 33 70 32 20 28 60 30 28 23 23 60 25 60 25 10 5 10 15 20 25 30 35 40 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 1461 1632 1215 11711369 16612028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 株数株数 非发酵菌非发酵菌 株数株数 汪复 等 中国抗感染化疗杂志 非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓不动动产产碱伯克 霍尔
12、 德 嗜麦 芽 黄杆 菌 哌哌拉 三 唑唑 替卡 克拉 庆庆大 阿米卡星 环环丙 SMZ TMP 23 8 38 1 32 0 17 3 23 8 88 4 36 5 54 0 41 1 50 0 55 8 3 1 5 3 95 9 95 2 92 3 6 8 11 3 71 8 78 4 69 6 15 3 19 7 53 2 31 7 76 0 68 1 22 5 20 0 16 0 52 6 72 0 58 5 39 6 34 8 非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓 不动动产产碱 伯克霍 尔德 嗜麦 芽 黄杆 菌 亚亚胺培 南 吡肟肟 他定 哌酮哌酮 氨苄苄 舒 哌酮哌酮 舒 20 9 15 4
13、 19 4 28 1 12 8 9 6 42 5 50 0 30 3 13 8 2 5 91 1 2 7 3 6 1 3 14 5 15 0 9 4 38 6 13 6 97 2 48 0 36 8 42 2 21 8 68 9 19 7 54 9 24 5 15 4 大环内酯类 具大环内酯环 14元环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素 地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素 乙酰麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 大环内酯类特点 抗菌谱窄 对G 作用强 对G 球菌 厌氧菌具一定作用 对非典型胞内 病原体 支原体 衣原体 军团菌 等 具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收 组
14、织分布广 胞内浓度高 难入CSF 不良反应少 酯化物肝毒性较明显 红红阿奇克拉罗红罗红 抗革兰兰阳性菌 抗革兰兰阴性球 菌 抗流感杆菌 抗厌厌氧菌 抗军团军团 菌 抗衣原体 抗肺炎支原体 抗溶脲脲脲脲 原 体 口服吸收 少一般较好完全 CAP CAP是社区获得性感染最主要的感染 是导致 死亡的重要感染性疾病 美国每年有560万人患CAP 170万人因此而 住院 CAP是第六位死亡的原因 约占14 许多因CAP死亡的病人 不知其真正致病菌 绝大部分的治疗为经验治疗 早期及时正确选择 抗感染药物是挽救病人生命的关键 National Center for Health Statistics NCH
15、S Vital Statistics System 社区获得性下呼吸道感染致病菌 CALRTIs包括 急慢性气管 支气管炎 慢支急性发作 支气管扩张继发 感染 慢阻肺急性发作 肺炎等 其他致病菌包括 卡他莫拉菌 A组链球菌 奈瑟氏脑膜炎球菌 不动杆菌 中国CAP病原学 我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测 主要 致病菌为 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫 拉病学分会在2004年 05年流调 北京牵头的主要致病菌为 肺炎链球菌 10 7 其中PRSP为2 9 流感嗜血杆菌 支原体及衣原体单独或混合感染比例超过 11 7 上海牵头的主要致病菌为 肺炎链球菌 31 其中PRSP为9 1 流感嗜血杆
16、菌 支 原体及衣原体单独或混合感染比例超过 15 6 ATS对病原学诊断断阳性率低 50 左右 费用甚高 占全部费用的 20 CAP病原体相对单纯 1966 95年间122篇英文文献Meta分析表明 成人CAP中肺链占65 流感杆菌12 非典型病原体12 病 毒3 除病毒外 抗生素治疗大多有效 治疗失败主要归咎于宿 主因素和治疗不及时 门诊病人一般不需要病原学诊断检查 重在临床病情评估 只有住 院的重症CAP仍需要病原学检查 早期经验治疗是CAP治疗的主要手段 门诊门诊 CDCIDSACIDS CTSATS 大环类大环类原健康者 大环类原健康者 大环类 多西环素多西环素有合并症 有合并症 内酰胺类FQa COPD抗生素 激素 内酰胺类 大环 多西 大环类FQ 单用 b COPD抗生素 激素 呼吸 喹喏酮类 内酰胺类 酶抑制剂或II CS 大环类 c 吸入 阿莫西林 克拉维酸 大环类 CAPCAP经验治疗推荐方案经验治疗推荐方案 住院住院 CDC IDSACIDS CTSATS 普通病房 内酰胺类
