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1、中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠与甲状腺疾病 中华内分泌学分会 继续教育项目 肾脏对碘化物的清除率增加 可以导致甲状腺肿 取决于饮食中的碘含量 甲状腺激素结合球蛋白增加 总T4和总T3增加 以维持游离T4的 正常水平 妊娠头三个月 hCG水平增加 游离T4增加 TSH浓度下降 胎盘的 3型脱碘酶 D3 5 脱碘酶对T4 T3的降解增加 妊娠期甲状腺的生理学改变变 中华内分泌学分会 继续教育项目 TBG对妊娠期TH水平的影响 TBG在排卵后第20天开始升高 20 24周达高峰 维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1 5 2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1 5 2倍
2、Mandel SJ Thyroid 2005 15 44 53 中华内分泌学分会 继续教育项目 HCG对妊娠期TH水平的影响 Harada A J Clin Endocrirol Metab 1979 中华内分泌学分会 继续教育项目 血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定 Mandel SJ Thyroid 2005 15 44 53 HCG对妊娠期TH水平的影响 中华内分泌学分会 继续教育项目 中华内分泌学分会 继续教育项目 Burrow et al N Engl J Med 331 1072 1994 孕妇及其胎儿的 甲状腺功能改变 中华内分泌学分会 继续教育项目 胎儿与胎
3、盘 胎儿甲状腺开始形成 孕10周 胎儿下丘脑出现功能 孕12周 可通过胎盘屏障 少量甲状腺激素 FT4 碘元素 甲状腺刺激性抗体 抗甲状腺药物 MMI 10 PTU 中华内分泌学分会 继续教育项目 中华内分泌学分会 继续教育项目 T4 T3 rT3 D2 D3 D1 肝脏脏 肾脏肾脏 甲状腺 胎盘盘 皮肤 脑脑 子宫宫 肝脏脏 脑脑 垂体 心脏脏 棕色脂肪组织组织 BAT 骨骼肌 甲状腺 5 脱碘酶 1 D1 2 D2 和 5 脱碘酶3 D3 在组织中的分布 T4浓度降低的反应 D1下降 D2 增加 Brent and Koenig in Goodman and Gilman 2011 中华内
4、分泌学分会 继续教育项目 妊娠与甲状腺功能减退症 中华内分泌学分会 继续教育项目 诊 断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减 TSH升高 TT4 FT4降低 亚临床甲减 TSH升高 TT4 FT4正常 低T4血症 TSH正常 TT4 FT4降低 中华内分泌学分会 继续教育项目 血清TSH在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30 50 正常人TSH参考范围0 5 5 0mIU L 部分学者提出2 5mIU L作为妊娠早期TSH正常范围 的上限 Mandel SJ Thyroid 2005 15 44 5
5、3 Hollowell JG Thyroid 2005 15 72 76 J Clin Endocrin Metab 2007 中华内分泌学分会 继续教育项目 血清TT4 FT4在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TT4 FT4参考范围 FT4波动较大 受检测方法影响 不推荐使用 TT4浓度增加稳定 约为非妊娠时的1 5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断 TSH正常 0 3 2 5mIU L TT4低于100nmol L 7 8 g dL Demers LM Clin Endocrinol Oxf 2003 58 138 140 Mandel SJ Thyroid
6、 2005 15 44 53 中华内分泌学分会 继续教育项目 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一 Stephen H Thyroid 2005 15 1 60 71 中华内分泌学分会 继续教育项目 甲减对妊娠女性的危害 怀孕的女性中 大约有5 患有甲状 腺功能减退 甲减 但是疾病的表 现如体重增加 感到疲乏无力和浮肿 等 很容易被误认为是正常妊娠的身 体和情绪反应 怀孕期间的甲减如果没有得到很好治 疗的话 可能是非常危险的 这是因 为甲减会增加早产的危险性 甲减还 能引起胎盘在分娩胎儿之前就从子宫 内壁脱离 胎
7、盘早剥 这是一种非 常严重的并发症 会威胁母亲和胎儿 的生命 中华内分泌学分会 继续教育项目 甲减对胎儿的危害 怀孕期间的甲减最令人担忧的是会引起 后代智力和生长发育受损 由于甲状腺激素负责胎儿的大脑和神经 系统的发育 而胎儿在20周前大脑发育 的甲状腺激素完全来自于母体 如果此 时妊娠者自身甲状腺功能减退 则会造 成胎儿的发育损害 有研究表示 甲减妇女和甲状腺功能正 常的妇女的后代在智力 注意力 语言 能力 阅读能力等方面均存在差距 中华内分泌学分会 继续教育项目 Morreale de Escobar et al 2000 Thyroid Hormone and Fetal Brain D
8、evelopment 中华内分泌学分会 继续教育项目 神经克汀病先天性甲状腺功能减退症 粘液型克汀病 妊娠中期明显的母 体低甲状腺素 新生儿甲状腺发育不全或 不发育 母亲缺碘 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期母亲甲减对后代智商的影响 Haddow JE et al N Engl J Med 1999 341 549 555 7 9岁时的测试结果 中华内分泌学分会 继续教育项目 治 疗 L T4为首选替代治疗药物 L T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减 调整L T4剂量 TSH正常再怀孕 妊娠期间 L T4剂量较非妊娠时增加30 50 妊娠期间诊断甲减 即刻治疗 L T4 2 0 g
9、kg d 依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围 调整L T4剂量 有学者建议TSH 2 5 mIU L作为补充L T4的目标值 Mandel SJ Thyroid 2005 15 44 53 J Clin Endocrin Metab 2007 中华内分泌学分会 继续教育项目 如果调整L T4剂量 每2 4周测定TSH 达标的时间越早越好 最好在妊娠8周之内 TSH达标以后 每6 8周监测TSH FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L T4应当避免与离子补充剂 含离子多种维生素 钙剂和黄豆食品等同时摄入 应间隔4小时以上 Mandel SJ Thyroid 2005 15
10、44 53 治 疗 中华内分泌学分会 继续教育项目 筛 查 对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者 AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者 ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果 Consensus Statement 2 ATA Statement Thyroid 2005 15 77 79 Ladenson PW ATA guidelines Arch Intern Med 2000 160 1573 1575 中华内分泌学分会 继续教育项目 预 防 一致的观点 对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和1
11、31I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement 2 ATA Statement Thyroid 2005 15 77 79 Ladenson PW ATA guidelines Arch Intern Med 2000 160 1573 1575 J Clin Endocrin Metab 2007 中华内分泌学分会 继续教育项目 胎盘 母 体 胎 儿 FT3 FT4FT4FT3 孕妇要求 s TSH 2 5uIU mL FT4 0 02 T4 妊娠亚临床甲减用什么治疗 妊娠亚临床甲减用什么治疗 只能使
12、用T4进行治疗 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠与甲状腺功能亢进症 中华内分泌学分会 继续教育项目 病 因 主要包括两种类型 l 妊娠一过性甲状腺毒症 gestational transient thyrotoxicosis GTT 与hCG浓度增高有关 l 妊娠Graves病 与甲状腺自身免疫异常有关 GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢 hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢 THHG 伴
13、剧烈恶心 呕 吐 体重下降5 以上 严重时出现脱水和酮症 Kimura M et al Clin Endocrinol 1993 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期甲亢 诊断 将参考范围调至非妊娠期的1 5倍后 TT4和TT3可以用 来诊断妊娠期甲亢 或者使用妊娠期特异的血清TSH FT3及FT4的正常参考值来诊断 p 妊娠期不同阶段 甲功的参考值不同是诊断的关键 p 在正常妊娠的前半期 血清TSH低于非妊娠期参考范围 此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关 p 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常 p 在妊娠的后半期 非妊娠人群的TSH下限可以参考
14、中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期甲亢 诊断 p 在妊娠10周左右 FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平 5 10 随着妊娠进展 FT3和FT4水平 逐渐下降 在妊娠后期 参考值低于非妊娠参考值 10 30 p 血清TT4和TT3在妊娠早期上升 从妊娠早期的后段 开始 TT3 TT4保持稳定 在妊娠中期及晚期 其 参考范围接近非妊娠参考值的1 5倍 这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期血清TSH TT4和 FT4 的正常参考范围不同 应该 确定妊娠期特异性的 特别是妊娠早期的正常参考范围 妊娠期甲状腺功能评价指标的变化 Mandel SJ Th
15、yroid 2005 15 44 53 中华内分泌学分会 继续教育项目 诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢 体重不随妊娠月数而相应增加 或四肢近端肌肉消瘦 或休息时心率在100次 分 确诊甲亢 血TSH 0 3mIU L T3或T4升高 鉴别甲亢原因 GTT 一过性 不需治疗 妊娠Graves病 临床表现妊娠前5个月 症状加重 后5个月症状减轻 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期甲亢的危害 母体 妊高症 先兆子痫 心力衰竭 甲状腺危象 流产 胎盘早剥 胎儿 宫内生长停滞 早产儿 死胎 先天畸形 新生儿死亡 足月小样儿 是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢 GD孕妇中患病率1 2 Millar LK Ob
16、stet Gynecol 1994 84 946 949 Momotani N J Clin Endocrinol Metab 1997 82 3633 3636 中华内分泌学分会 继续教育项目 342例甲亢患者妊娠结果 未治疗组的死胎 早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加 经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 Davis LE Am J Obstet Gynecol 1989 160 63 70 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌 中华内分泌学分会 继续教育项目 手术适应证及时机 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳 不能规律服药 甲状腺肿显著 需要大剂量ATD 心理负担重 过度担心药物副作用 手术时机 妊娠4 6个月较合适 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期ATD的比较 中华内分泌学分会 继续教育项目 妊娠期ATD的应用 最大剂量PTU 50 100mg q8h或MMI 20mg 天 治疗初期每2周查甲功 以后延长至2 4周一次 临床症状和甲状腺功能改善 ATD的剂量应当减半 多数患者在3
