《抗心律失常医药物的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗心律失常医药物的应用（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗心律失常药的分类 类 阻滞快钠通道 产生膜稳定作用 a 改变动作电位除极 中度延长复极 心电图 PR QRS QT延长 b 改变动作电位除极 缩短复极 缩短QT 提高 颤动阈 c 明显抑制动作电位除极 对复极无作用 PR QRS 延长 QT不变 类 受体阻滞剂 类 延长动作电位复极相 类 钙通道阻滞剂 类 降低舒张期缓慢除极的坡度 抗心律失常药的分类 a Ajmaline Cibenzoline Disopyramide Hydroquinidine Lorajmine Pirmenol Procainamide Quinidine Recainam b Aprindine Barucain
2、ide Lignocaine Mexilitine Phenytoin Recainam Tocainide c Diprafenone Encainide Flecainide Indecainide Lorcainide Pilsicainide Propafenone Recainam 抗心律失常药的分类 所有 受体阻滞剂 Sotalol Bretylium Acecainide Almokalant Amiodarone Azimilide Bretylium Banaftine Cibenzoline Dofetilide Dronedarone Ibutilide Sematili
3、de Sotalol Cibenzoline Diltiazem Varapamil Alinidine 抗心律失常药物的分类与临床 nSicilian gambit分类 根据药物作用的离子通道 受体和 跨膜泵分类 分类更加科学 准确 实践中难以应用和普及 室性心律失常的治疗 室性心律失常的分类 n以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 n以预后分类 良性 无器质性心脏病者发生的室 性心律失常 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速 潜在恶性 有器质性心脏病 其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性 有器质性心脏病 其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动 室性心律失常
4、的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质 性心脏病的诊断根据 年轻人中往往被诊为心肌炎 老年人常被诊为冠 心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存 但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良 性 无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质 打消其各种顾虑 进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者 可以首选 受体
5、阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药 可选Ib类 如美西律 和 Ic类 如普罗帕酮 以缓解症状 以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的 治疗 效果 无器质性心脏病的室速 n发作时的治疗 对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米 普罗帕酮 阻滞剂 腺苷或利多 卡因 顽固者也可用电转复 心室快速刺激 对左室特发性室速 首选维拉帕米静脉注 射 普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复 无器质性心脏病的室速 n预防复发的药物治疗 对右室流出道室速 阻滞剂 维拉帕米和地尔硫 卓 如果无效 可换用Ic类 如普罗帕酮
6、氟卡尼 或 Ia类 如普鲁卡因胺 奎尼丁 药物 胺碘酮和索他洛 尔的有效率为50 左右 对左室特发性室速 可选用维拉帕米 160 320mg 天 特发性室速 右室流出道和左室分支性 可用射频 消融根治 成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常 一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭 EF 频发室早伴晚电位阳性 HRV 电生理诱发 一级预防研究的主要对象一级预防研究的主
7、要对象 CAST 观察疾病 冠心病并室性心律失常 目的 在心肌梗死病人中 评价抑制无症状或轻症室性 心律失常是否可降低心律失常死亡 设计 随机 开放 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 2309例心肌梗死后6天 2年 室早 6次 小时 梗死后90天以上者要求LVEF 0 40 治疗 开放期15天 使用3种抗心律失常药中的一种 英卡尼 氟卡尼或莫雷西嗪 使室早减少 80 室速减少 90 然后进入随机 N Engl J Med 1991 324 781 788 N Engl J Med 1992 327 227 233 CAST 结果 1 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂
8、组3 0 用药组7 7 RR 2 5 心律失常死亡安慰剂组1 2 用药组4 5 RR 3 6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2 38 倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST 结果 2 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0 5 用药组 2 6 RR 5 6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组 CAST 结论 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼 氟卡尼可有效地抑制心律失常 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常 但有早 期死亡率的增高 长期服用对预后无任何益处 B HAT试验 心衰病人应
9、用 受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果 受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率 ATMA 结论 对新近有心肌梗塞或心力衰竭的 患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常 猝死的发生率 并减少13 的总死亡率 SWORD 观察疾病 充血性心力衰竭 目的 在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中 评价d 索他洛尔降低死亡率的作用 设计 随机 双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 3121例心肌梗死后病人 LVEF 0 40 心功能 级 随访 平均148天 治疗 d 索他洛尔100 200mg bid或安慰剂 SWORD 结果 SWORD 结果 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0
10、31 0 40的病人中 较LVEF 0 30的病人常见 因d 索他洛尔使死亡率增加 试验提前结束 结论 在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中 d 索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡 可能系心律失常 死亡所致 有器质性心脏病的室性早博 n基础心脏病的治疗是首要的任务 n注意寻找有无造成早搏的诱因 n心肌缺血 交感神经和儿茶酚胺系统的过度 兴奋 肾素 血管紧张素系统的激活 电解质 紊乱等使猝死的危险增加 受体阻滞剂和 转换酶抑制剂都已证实有疗效 n一般不要使用I类抗心律失常药 如果早博很 多 或有多形复杂室早 可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速 n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可
11、 能是恶性室性心律失常的先兆 n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱 因 n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速 n可以诱发持续室速 安装ICD MADIT适应症 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 n未诱发持续室速 药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗 n治疗器质性心脏病 n纠正如心力衰竭 电解质紊乱 洋地黄中毒等 诱因 n应用 阻滞剂有助于改善症状和预后 n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁 症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药 预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理 n无器质性心脏病的室早和室速 n有器质性心脏病的室早和非持续性
12、室速 n有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的持续室速 室颤 摘自 心律失常药物治疗建议 n发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预 后不良 容易引起心脏性猝死 n除了治疗基础心脏病 认真寻找可能存在的 诱发因素外 必须及时治疗室速本身 n常见的诱发因素包括心功能不全 电解质紊 乱 洋地黄中毒等 n对室速 室颤的治疗包括终止发作和预防复 发 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 l室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室 速可以观察 持续室速 不论是否合并其他情况 都应该进行急诊处理 l心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救 及 早电除颤 l某些室性早搏 并非所有室早都需急诊
13、处理 只是 合并于心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些 特殊情况 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征 可诱发严重心律失常等 才应该急诊治疗 而且 处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 持续室速 终止发作 血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺 a 索他洛尔 a 胺碘酮 b 和 阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 但半衰期短 便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物 若无效 应尽快电转复 持续室速 终止发作 n对反复多次发作者 应在电转复的基础上使 用药物 n可以考虑安装临时起搏电
14、极进行快速刺激终 止 n可考虑使用大剂量胺碘酮 必要时联合 b 类药物 利多卡因 美西律 或 阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 室颤和有血流动力学障碍的持续室速 终止发作 首先进行3次除颤 类 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗 包括肾上腺素 气管插管等 抗心律失常药首选胺碘酮 b 利多卡因和镁剂也可使用 未确定类 ICD在二级预防中的应用 摘自2002年ACC AHA NASPE指南 n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏 骤停 I 证据级别A n与器质性心脏病有关的自发持续性室速 I 证 据级别B n晕厥原因不明 电生理试验诱发与临床相关 的有血流动力学意义的室速 药物治疗
15、无效 不可耐受或不优先考虑 I 证据级别B n无器质性心脏病的自发持续室速 不服从其 他治疗 I 证据级别C 持续室速或室颤 预防发作 类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗 其 他 a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用 在单用胺碘酮效果不好时可 考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮 莫雷西嗪也认为 属 c类 由于明显的负性肌力作用 负性传导作用 促心律失常作用 在心肌缺血和心功能不全时耐 受性下降 在伴有器质性心脏病的室性心律失常的 治疗中应慎用 持续室速或室颤 预防发作 阻滞剂的应用日益增多 阻滞剂能够减少猝死 改善心功能 改善缺血 减
16、 少心衰病人的总死亡率 提倡使用 在已使用胺碘酮的病人 联合使用 阻滞剂的呼声甚 高 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品 其他制剂目前 没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以 类胺碘酮为主 室上性心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 n窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦 速的原因进行治疗 如心衰 发热 缺氧等 而不是强行减慢心率 n房性心动过速 主要指持续 无休止发作和 某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发 作 自律性增高者 如慢性持续性房速 急 诊以减慢心室率为主 需要急诊处理的快速心律失常 l室上性心动过速 一般均可以终止发作 l心房颤动或心房扑动伴快速心室率 阵发房 颤最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率 为急诊处理目标 但若伴有预激 肥厚梗阻性 心肌病和其他可造成血流动力学障碍者 即使 是阵发房颤 房扑 也应紧急终止 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷 也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 地高辛 药物不能终止时
