小儿危重症的识别-2017

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1、小儿危重症的识别与 处理 儿科网 在危重症患儿的抢救过程中需要 争分夺秒 因此能否及时识别危重 患儿的危象 是患儿能否得到及时 治疗 防止病情恶化的关键 小 儿 危 重 症 的 识 别 儿 科 网 儿科病人特点 1 起病急 变化快 病死率高 2 无明确的主诉 检查不配合 3 需要仔细观察检查分析得到结 论 儿 科 网 二 急危重症的快速识别 要点 生命 八征 体温 呼吸 心率 血压 神智 瞳 孔 尿量 皮肤粘膜 儿 科 网 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 1 体温 腋窝温度 正常值为36 37 应注意患儿 体温升降的方式 发热的程度 发热的类型及发热 伴随症状 咳嗽 抽

2、搐等 休克或极度衰弱患儿 体温常有下降 体温过高41 以上或过低35 以 下 都提示病情严重 1 是否过高或过低 2 四肢肢端是否温暖 3 体温维持情况 儿 科 网 2 皮肤 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者 阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提 示发生了 DIC 全身弥漫性血管内凝血 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 儿 科 网 3 意识状态 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意 识状态的改变 如兴奋 恐惧 不安 焦 虑 抑郁及不同程度的意识障碍等 根据 其程度分 清醒 嗜睡 意识模糊 瞻望 昏睡

3、 浅昏迷 深昏迷 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 儿 科 网 4 呼吸系统 1 呼吸频率 节律是否规则 2 呼吸是否费力 有无呻吟 点头状呼吸 等 呼吸音是否有啰音 3 吸气状态 有无吸气时凹陷 鼻扇 4 是否有呼吸机支持或CPAP支持 5 气管插管 6 痰量 颜色 性质 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 儿 科 网 5 心血管系统 1 心率及心律 2 心音 是否有杂音 3 血压 脉压差 4 四肢循环情况 毛细血管再充盈情况 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 儿 科 网 各年龄小儿心率 呼吸次各年龄小儿心率 呼吸次 数平均值数

4、平均值 儿 科 网 6 胃肠道 1 是否有腹胀或肠形 2 是否排便 担保是否带脓血 是否有异 味 3 是否有胃肠减压 减压液量 颜色 性 质 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识 别 儿 科 网 7 瞳孔 正常直径 3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳 孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一 大一小为脑疝形成 一 危重症患儿与一般患儿的识别 儿 科 网 8 神经 运动系统 1 前囟是否饱满或凹陷 2 瞳孔反应 3 四肢肌张力高或低 4 对刺激的反应 5 哭声是否尖直或微弱 6 是否有抽搐 全身或局部 一 危 重 症 患 儿 与 一 般 患 儿 的 识

5、别 儿 科 网 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 1 休克的识别 1 心率 在小儿 心输出量主要随心率增加而增加 在低氧血症的反应中 新生儿常常表现为心动 过缓 而年长儿最初表现为心动过速 在心动 过速不能维持足够组织氧合时 接着发生组织 缺氧 高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓 从而造成心输出量减少 儿 科 网 2 血压 血压取决于心输出量和体循环阻力 当心输 出量降低 如果代偿性血管收缩 血压可维持 在正常范围 心动过速和心肌收缩力增加将维 持正常心输出量 在这些代偿机制缺乏时 就 会出现低血压和休克 低血压是晚期和失代偿的体征 即使轻度的 低血压也必须快速积极治疗 否则将发生

6、心跳 呼吸停止 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 3 体循环灌注 脉搏评估 皮肤 皮肤灌注减少是休克的早期体征 轻 干 冷 发花 重 湿冷 花纹 面色 轻 苍白 重 青灰 肢温 轻 手足发凉 甲床轻度发绀 重 冷 近膝 肘 甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间 CRT 轻 1 3秒 重 3秒 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 4 脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度 和持续时间 当缺血性脑损害突然发生时 有 些神经受损表现先于意识丧失之前 可出现肌 张力消失 全身性惊厥和瞳孔散大 当缺血性脑损害逐渐发生 典型的神经系 统表现也逐渐出现 意识改

7、变可以表现为烦躁 不安 嗜睡 神志淡漠 意识模糊甚至昏迷 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 5 肾脏 尿量 是反映肾功能的一个良好指标 但在 最初评估中不是非常有用 因为父母通常难 以估计患儿近期的尿量 正常小儿平均每小 时尿量是1 2ml kg 在无肾脏疾病的患儿 每小时尿量 1mg kg常常是肾灌注差或低血容 量的表现 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 尿量尿量 每日尿量 小儿尿量个体差异较大 新生儿生后48小 时正常尿量一般每小时为1 3ml kg 2天内平均尿 量为30 60ml d 3 10天为l00 300ml d 2个月 250

8、 400ml d l岁为400 500ml d l4岁为800 1400ml d 14岁为1000 1600ml d 若新生儿尿 量每小时 1 0ml kg为少尿 每小时 0 5ml kg为无尿 学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml 学龄前儿童少于 300ml 婴幼儿少于200ml时 即为少尿 每昼夜尿量 少于30 50ml为无尿 儿 科 网 2 哮喘持续状态的识别 1 患儿烦躁不安 被迫采取端坐位 2 呼吸急促 3 喘息 呼气性呼吸困难 4 辅助呼吸肌收缩 5 肺过度通气 6 心动过速 7 出大汗 气道高反应状态 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 3 呼吸心跳骤停的识

9、别 呼吸功能识别 1 呼吸的次数或深度 一旦出现5 6次 分 几 分钟内呼吸停止 往往是非肺部疾病所致 提示 肺水肿 肺炎 肺不张相关的肺泡萎缩 2 呼吸力学 点头状呼吸 鼻翼扇动 三凹 征 哼声 吸气相延长通常伴有喘息 是胸腔 内气道阻塞的特征 如 毛细支气管炎 哮喘 肺水肿和胸腔内异物 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 4 心血管功能的识别 1 心率 刚开始心动过速 最终出现心动过缓 2 皮肤和粘膜的颜色和温度 3 心肺功能的快速识别 评价 4 呼吸评价 A 气道开放 能独立维持开放 需要调节 辅助去维持开放 B 呼吸 速率 力学 胸凹 哼声 辅助肌 C 循环 心

10、率 血压 中央脉搏的容量 强度 周围脉搏存 在 消失 容量 强度 皮肤灌注 毛细血管再充盈时间 温度 颜色 花纹 中枢神经系统灌注 反应性 清醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 肌张 力 瞳孔大小 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 5 急腹症 1 阑尾炎 患儿哭闹不安 在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧 出现拒振 拒拍现象 同时出现发热 呕吐 初为反射性 呕吐 后为胆汁性 烦躁 倦怠嗜睡 拒食 等 血象检查提示 白细胞升高 中性85 以 上 C反应蛋白明显升高 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 2 急性肠套叠 患儿阵发性哭闹 间歇安静 呕吐 早期

11、为胃内容物 尔后有胆汁 晚期为 粪渣 血便 起病6 8小时后 可见果酱样大便 自 然排出或肛检排出 腹部肿块 安静时触及右下腹或右上腹 中上 腹甚至左下腹可及腊肠样肿块 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 3 小儿肠梗阻 腹痛 起病急 开始轻 渐加重阵发性 若为绞窄性肠梗 阻 腹 痛呈持续性 阵发性加剧 呕吐 胃内容物 胆汁 粪渣 腹胀 高位梗阻 呕吐频繁 腹胀不明显 地位梗阻 腹 胀明显 肛门停止排气排便 腹部体征 腹胀 肠型 肠鸣音活跃 亢进 甚至气过水 音 早 期无腹肌紧张 无固定压痛 有血运障碍后可 有腹肌紧张 压痛等 全身情况 早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改

12、变 当梗 阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化 二 几 种 常 见 危 重 症 状 的 识 别 儿 科 网 1 哭声变化 哭是新生儿寻求帮助的唯一方式 正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方 式 饥饿时要吃 尿布湿了要换 这是正常的 要求 这种哭闹音调一般不高 但是另一种情 况是对不舒适或者疼痛的表达 身上被虫咬后 感到痒 痛 发生皮肤褶烂 肠绞痛 头痛 耳痛时的疼痛感 属于病例现象 哭声尖 时 间长 又是身体还摇动 剧哭程度与感觉的轻 重相关 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 2 喂奶困难 吸吮能力差 吃奶量不及平时 一半或拒奶 呛奶 有以下几种可能 早产 儿 感染 颅脑疾患

13、 笑话道畸形 代谢性 疾病等 3 发热或体温不升 体温超过38 或体温低于 35 5 常表示有严重感染 硬肿症的可能 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 4 意识情况 正常情况下 患儿易被唤醒且能维持较长 时间清醒 唤醒方式 可以在足底刺激2 3下 过多 过频的刺激唤醒患儿是不正确的 异常的意识状态可 分为 嗜睡 意识迟钝 昏睡 昏迷 嗜睡 易唤醒 但仅能维持短暂的清醒 意识迟钝 可以唤醒 但醒来迟 且不能维持清醒状态 昏睡 仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷 疼痛刺激不能引起任何反应 如 压口唇无反应 等 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 5 皮肤的观察 观察皮肤的颜色

14、注意有无皮肤黄 疸 苍白 紫绀 1 观察皮肤黄疸出现的时间 进展的速度 黄 疸的深度 2 皮肤青紫 生理性青紫 新生儿一般情况好 反应好 病理性青紫 分为中心性和周围性青紫 皮肤颜色苍白 患儿有贫血 急性出血 合并花 斑 毛细血管充盈时间延长提示休克 表示病情 严重 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 6 呼吸异常 正常新生儿呼吸时不费劲 每分 钟40次左右 若呼吸稍有些快慢不均 时深 时浅 但不伴有皮肤青紫等现象 则属正常 如安静呼吸60次 分或30次 分 有三凹征 鼻 翼煽动 呼气性呻吟 抽泣样呼吸等 甚至出 现呼吸暂停 皮肤青紫 均提示呼吸异常 应 及时处理 常见原因有 上呼

15、吸道阻塞 肺部 疾病 先天性畸形 中枢神经系统疾病 重症 感染 代谢性呼吸酸中毒 低血糖及血液系统 疾病 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 7 呕血和便血 首先应排除母血咽入综合征和 口鼻 咽喉出血吞入 消化道出血的原因有 新生儿出血症 应急性溃疡 急性胃肠炎 严重感染致DIC 血液系统疾病及先天性 消化道畸形 8 其他 腹胀 反复呕吐 血尿或皮肤明显发 黄等情况 三 危 重 新 生 儿 的 识 别 儿 科 网 1 儿科危急值项目及危急范围 2 几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 1 高钾血症 大于5 5mmol l 症状识别 神经肌肉症状 早期常有四肢及口周感觉麻木 极度疲

16、 乏 肌肉酸痛 肢体苍白 湿冷 血钾浓度达7mmol L 时 四肢麻木 软瘫 先为四肢 最后影响到呼吸肌 发生窒息 心血管方面的症状 出现心率缓慢 心律不齐 严重时 心事颤动 心脏停搏于舒张状态 心电图的特征性改变 是 早期T波高而尖 Q T间期延长 随后出现QRS波 群增宽 P R间期延长 可出现代谢性酸中毒 四 临 床 检 验 危 急 值 的 识 别 儿 科 网 处理 一旦发现高钾血症时 应立即停止补钾 积极采取保护心脏的急救措施 对抗钾的毒 性作用 急救措施 a 静注钙剂 因钙与钾有 对抗作用 能缓解对心脏的毒性作用 b 静脉 注射5 碳酸氢钠 以纠正代谢性酸中毒 c 重症者 血清钾高6 5mmol L 应考虑透析疗法 四 临 床 检 验 危 急 值 的 识 别 儿 科 网 2 低钾血症 症状识别 血钾小于3 5mmol l a 四肢软弱无力 软瘫 腱反射迟钝或消失 严 重者出现呼吸困难 b 神志淡漠 目光呆滞 嗜睡 神志不清 c 恶心 呕吐 腹胀 肠麻痹 d 心悸 心律失常 e 心电图显示Q T间期延长 T波低平 增宽 双向或倒置或出现U波 四 临 床 检 验 危 急 值 的