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1、Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 1 第十一章 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 F付守芝 F郧阳医学院第三临床学院 F急诊医学教研室 Chapter 11 Acute lung injury instead it is a type of severe acute lung dysfunction that is associated with a variety of diseases such as pneumonia shock sepsis and trauma 回顾 F1967年A
2、shbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome in adult F1971年Petty正式称为 成人呼吸窘迫综合征 adult respiratory distress syndrome F1985年病理生理研究 F1992年美欧ARDS联席会议 ALI 概念 Adult Acute F2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 ARDSNET ALVEOLI LateRescue FACTT ARDS的同义词 Adult hyaline membrane disease 肺透明膜病 Post traumati
3、c pulmonary insufficiency 创伤后肺不张 Adult respiratory insufficiency syndrome 成人呼吸窘迫综合征 Progressive pulmonary consolidation 进行性呼吸窘迫 Congestive atelectasis Progressive respiratory distress Da Nang lung Pump lung 泵肺 Hemorrhagic atelectasis Shock lung 休克肺 Hemorrhagic lung syndrome Transplant lung 移植肺 Hypox
4、ic hyperventilation 低氧性过度通气 Traumatic wet lung 创伤后湿肺 Postperfusion lung 灌注后肺 Wet lung 湿肺 Post traumatic atelectasis 创伤后肺不张 White lung 白肺综合征 定义 1999 9 昆明 F是指心源性以外的肺内外致病因素导致 的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭 其早 期可称为急性肺损伤 ALI 严重的 ALI被定义为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 两者具有性质相同但程度不同 的病理生理改变 F病理改变为肺微血管通透性增高而导致 的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及 透明膜形成 病 因 F
5、休克 感染 脓毒败血症 出血 过敏 F创伤 手术 胸 肺多发伤 颅脑外伤 肺 挫伤 骨盆粉碎性骨折 严重挤压伤 手术 F严重感染 重症肺炎 F误吸 窒息 F吸入有害气体 纯氧 F淹溺 病 因 F药物 F代谢性疾病 F血液疾病 多次大量输血 输液 DIC F妇产科疾病 羊水栓塞 F其它 急性胰腺炎 结缔组织病 最常见的ARDS高危因素 F脓毒败血症 F多发性损伤 F大量输血 输液 F胃肠内容物吸入 F肺挫伤 F重症肺炎 F淹溺 高危因素 F直接肺损伤因素 严重肺感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 F间接肺损伤因素 脓毒症 休克 严重的非胸部创伤 重 症胰腺炎 大量输血 体外循
6、环 DIC 发 病 机 制 尚未完全阐明 F效应细胞 多形核白细胞 PMNs 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞 PECE 单核 巨噬细胞系统 血小板 SIRS的启动器官 发 病 机 制 2 F炎症介质 氧自由基 OR 花生四烯酸代谢产物 AMM 蛋白溶解酶 凝血与纤溶系统 补体系统 血小板活化因子 PAF 肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 I L F肺表面活性物质 PS 发 病 机 制 3 FBasement membrane disruption Type I pneumocytes destroyed Type II pneumocytes preserved FSurfactant d
7、eficiency inhibited by fibrin decreased type II production FMicroatelectasis alveolar collapse 发 病 机 制 3 发 病 机 制 4 FFibroblast proliferation interstitial alveolar fibrosis 主要病理特征主要病理特征 渗出 增生和纤维化三个相互关联或 部分重叠的时期 主要病理特征主要病理特征 FF肺泡渗出液中富含蛋白质肺泡渗出液中富含蛋白质 FF透明膜形成透明膜形成 FF肺间质纤维化 肺间质纤维化 FF肺水肿肺水肿 FF肺泡萎缩肺泡萎缩 病理生
8、理 F肺水肿 广泛肺泡 毛细血管损伤 通透性 F微肺不张 肺水肿 表面活性物质 F微血管阻塞 栓塞 低灌注 血管收缩 微栓子 包括羊水 ARDS的病理生理 1 肺活量和功能残气量下降 F正常的1 3 1 4 肺不张 婴儿婴儿 肺肺 小肺小肺 硬肺 ARDS的病理生理 2 肺顺应性降低 3 气体交换功能障碍和V Q比例失调 缺氧 缺氧 ARDS的临床表现 1 FI期 急性肺损伤 ALI 损伤后4 6 以原发病表现为主 体查 胸部x线可 正常 心率增快 呼吸增快 但无典型呼吸窘迫 ARDS的临床表现 2 FII期 潜伏期 相对稳定 损伤后6 48小时 经积极救治 循环稳定 而 逐渐出现呼吸困难 频
9、率加快 低氧血症 过 度通气 PaCO2 降低 体查与胸部 肺体征不明显 X 线检查轻度异常 线胸片可见肺纹理增多 模糊和网状浸润影 提示肺血管周围液体积 骤增多和间质性水肿 ARDS的临床表现 3 FIII期 急性呼吸衰竭 在损伤后24 48 呼吸困难 窘迫和出现发绀 常 规氧疗无效 呼吸频率加快可达35 50次 分钟 全肺可闻及高调 的吸气相湿罗音 线胸片两肺有散在斑片状阴影 或呈磨玻璃样改变 可见支气管充气征 血气分析PaO 2和PaCO 2均降低 常呈代酸呼碱 肺顺应性下降 ARDS的临床表现 4 FIV期 终末期严重异常 极度呼吸困难和严重发绀 出现神 经精神症状如嗜睡 谵妄 昏迷等
10、 线胸片示融合成大片状浸润阴 影 支气管充气征明显 血气分析 严重低氧血症 CO 2潴留 常有混合 性酸碱失衡 最终可发生循环功能衰 竭 常规治疗无效 ARDS的临床表现 综合 1 1 唇舌指 趾 甲紫绀 常规吸氧难以改善 唇舌指 趾 甲紫绀 常规吸氧难以改善 2 2 气促 呼吸频数 气促 呼吸频数 28 28次次 分 窘迫 分 窘迫 3 3 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷 4 4 咯血痰或者血水样痰 咯血痰或者血水样痰 5 5 双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低 或闻及吸气相或闻及吸气相 细湿罗音细湿罗音 6 6 PaO2PaO2渐进
11、性下降 增加渐进性下降 增加FiO2FiO2不能改善 不能改善 带酸伴有带酸伴有 呼碱 晚期可出现呼酸 呼碱 晚期可出现呼酸 SARS ARDS特征 F无严重心脏疾患史 F前驱疾患存在 F潜伏期 4小时 7天 F呼吸困难进行性加重 呼吸窘迫 F严重低氧血症 鼻管吸氧难以纠正 F无法用其它病因解释 心衰 肺栓塞 肺不张 气胸 气道阻塞等 ARDS诊断 F临床特征的认识 F胸片 F呼吸动力学 顺应性下降 功能残气量减低 F血气分析 氧合功能 通气功能 F右心导管 PCWP 10mmHg ALI的诊断标准 F有相应的原发病或诱因 出现呼吸困难 或呼吸窘迫 F急性起病 F氧合障碍 PaO2 FiO2
12、0 5 PaO2 8 0kPa 60mmHg SaO2 90 为目标 F合适的PEEP水平 F维持SaO2 90 的最低FIO2 F为保证氧合 镇静 肌松 体位 ARDS通气方式 F改善氧合 1 呼气末正压通气 PEEP 2 反比呼吸 IRV F辅助通气 1 间歇正压通气 定容 定压 I PPV 2 同步间歇指令通气 SI MV 3 压力支持 PSV 4 压力控制 PCV 推荐应用 F模式 VCV PCV PSV PEEP FTV 5 7ml Kg Ff 12 18bpm flow 48 60lpm FPEEP 5 10cmH2O FFIO2 0 6 1 0 PEEP的应用 FPEEP在临床常
13、使用 F合适的PEEP可使呼气末的肺泡免于闭陷 F严重ARDS患者应用较高水平的PEEP可 能对预后有改善 FPEEP可能改善肺的顺应性 F降低肺内分流与呼吸作功 PEEP的应用 用P V曲线可有助于调节合适的PEEP 理想PEEP PaO2 FIO2 300 小潮气量6 8ml kg 新的通气方法 FAC IPPV SIMV 适度PEEP F低潮气量通气 适度PEEP PEEP 5 18cmH2O F体外膜氧合器 ECMO F静脉内气体交换 IVOX F气管内吹入新鲜气体 TGI 气道压力的调节 F减少潮气量应用压力控制模式通气 F调节适当的PEEP水平 保持肺泡开放 F减低PEEPi 的水
14、平 F规则使用支气管扩张剂 保持气道通畅 F改变体位 F适当使用肌松剂或镇静剂 ARDS与俯卧位通气 F50 70 ARDS患者 氧合改善 FiO2 PEEP F可能的机制 FRC增加 血流重新分布 通气重新分布 F俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引 起肺内气体重新分布 使通气血流比 改善和分流减少 呼吸机相关肺损伤 F气压伤 F容积伤 F萎陷伤 F生物伤 F机械通气对正常 肺组织的损伤或 使已损伤的肺组 织损伤加重 发生机理及临床表现 F气压伤 肺间质气肿 气胸 皮下气肿心包 积气 张力性肺大泡 F肺水肿 通气导致的非心源性肺水肿或原有 的肺水肿加重 F系统性气体栓塞 通过损伤的肺泡壁进入支 气
15、管血管鞘内 炎症 剪切力损伤鞘内血管 高 压气体进入肺静脉 临床上可表现为不明原因 的多器官功能损害或衰竭 对策 肺的保护策略 F降低气道峰压 F可容许性高碳酸血症 F低至中的潮气量 F合适的PEEP水平与 通气模式 四 多环节减轻肺和全身损伤 1 糖皮质激素 F指征 可能的作用 减少ARDS后 期的纤维化 F时机 早期 F剂量与用法 DX 10 40 mg d 3 5d M 0 5 2 0 g d 3 5d 2 其它药物 F非皮质醇类抗炎药物 F氧自由基清除剂和抗氧化剂 F特异性抗体 F血管扩张剂 PGEi 吸入NO F抗蛋白酶 F针对凝血 纤溶系统紊乱的治疗 F其它 四 肺表面活性物质替代
16、疗法 F促进PS的合成和分泌 F改变通气方式 FPS的替代疗法 F减轻肺水肿 白蛋白与利尿剂 F体液电解质平衡 F营养支持 FCRRT 五 其他治疗 监 测 第一级 F生命体征 体温 心 率 呼吸 血压 F出入液体平衡量 F摄入热量 F体查 皮肤 呼吸 循环 腹部 神经系 统 第二级 F持续ECG监护 胸片 F动脉血气 血常规 生化 胃液pH F呼吸动力学 VC NIP Vd Vt P V曲线 顺应性 Raw F呼吸机参数监测 气囊压力 F呼出气CO2及经皮O2 CO2监测 第三级 F肺动脉导管监 测 PAP PCWP CO CI DO2 F有创动脉压监 测 思考题 1 1 ARDSARDS和和ALIALI的定义和诊断标准是什么 的定义和诊断标准是什么 ARDS ARDS和和ALIALI二者的联系与区别 二者的联系与区别 2 2 ARDSARDS常见的发病危险因素有哪些 常见的发病危险因素有哪些
