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1、认识糖尿病认识糖尿病 糖尿病概念 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症 内内 容容 由胰岛素分泌缺乏和 或 胰岛素生物作用障碍导致的糖代谢紊乱 同时伴有脂肪 蛋白 质 水 电解质等代谢障碍 什么是糖尿病什么是糖尿病 遗传因素环境因素 共 同 作 用 糖尿病糖尿病 慢性高 血糖 多器官 并发症 代谢性疾病 IDF Diabetes Altas 4th edition International Diabetes Federation 2009 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症 内内 容容 徐曼音主编 糖尿病学 第2版 上海科学技术出版社 2
2、010年5月 44 55 常用检测项目检测意义 1 血糖 了解点血糖水平 2 HbA1c 反映2 3个月体内平均血糖水平 3 OGTT 诊断糖尿病或IGR 糖尿病前期 4 尿糖测定 可间接反映血糖水平 5 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6 尿微量白蛋白 糖尿病肾病的早期筛查 7 血浆胰岛素 C肽测定 判断胰岛 细胞功能 8 胰岛自身抗体 ICA IAA GAD 辅助判断分型 9 血生化 血脂等 综合评价 自我血糖监测 SMBG 监测时间点适用范围 餐前血糖血糖水平很高 或有低血糖风险时 老年人 血糖控制较好者 餐后2h血糖 空腹血糖已获良好控制 但HbA1C仍不能达标者 需要了解饮食和运动对
3、血糖的影响者 睡前血糖注射胰岛素的患者 特别是晚餐前注射胰岛素者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标 但空腹血糖仍高者 或疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖 动态血糖监测 CGMS 可提供血糖波动幅度和漂移情况 能更好指导临床治疗 自我血糖监测和动态血糖监自我血糖监测和动态血糖监 测测 两点法 空腹8 10小时于晨7 9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉 5分钟内饮完 在前臂的采血时间如 下 意义 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 血标本尽早送检 前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英
4、钠等3 7天 试验中不喝茶 咖啡 不吸烟 不剧烈运动 口服葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT 中国2型糖尿病防治指南2010年版 时间0min30min60min120min 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 HbA HbA1C 1C 中国2 型糖尿病防治指南2010年版 长期控制血糖最重要 的评估指标 指导临床调整治疗方案 的重要依据之一 反映近2 3月机体内的平均血糖水平 正常值4 6 达标值 7 治疗之初至少每3个月检测一次 治疗达标后可每6个月检查一次 多数通过静脉血糖测得 检测时间无限定 中国2 型糖尿病防治指南2010年版 无法测血糖时可采 用进行自我监测 对发现低血糖
5、没有帮助 控制目标 阴性 肾糖阈增高 如老 年人 或降低 妊 娠 时 没有意义 尿糖尿糖 作为血糖监测 的补充 尿酮体 迟家敏主编 实用糖尿病学 第3版 人民卫生出版社 2010年3月 尿酮体 阳性 血糖测定 饥饿性酮体 人体在饥饿情况下由体内脂肪大量 分解而产生 明显升高 降低 正常 鉴别 方法 有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 需尽快治疗 糖尿病性酮体 由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮 抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体 在体内堆积 病情多危急 方法 正常人微量白蛋白尿显性白蛋白尿 24小时尿白蛋白定量 mg 需留取24小时尿液 并注意标本保存 3030 300 300 尿白蛋白排
6、泄率 g min 选取过夜尿 4或8小时尿液 2020 200 200 尿白蛋白 肌酐 g mg 可留取任意时点尿 但国际推荐晨尿 30 30 300 300 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 检查期间需避免剧烈运动 泌尿系感染 急性血压升高 短期高血糖等影响因素 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽测定肽测定 廖二元等主编 内分泌学 第二版 人民卫生出版社 2010年6月 图 胰岛素释放试验中正常人 T1DM与T2DM肥胖者 人血浆胰岛素浓度对比 0 15 30 45 6090120150180 min 50 100 150 200 250 口服100g葡萄糖 放射免疫法测定血浆胰岛素浓度 u ml 2
7、型糖尿病肥胖者 正常人 1型糖尿病 时间 胰岛相关胰岛相关自身自身抗体测定抗体测定 迟家敏主编 实用糖尿病学 第3版 人民卫生出版社 2010年3月 中国2型糖尿病防治指南2010年版 应进一步明确是否合并高血压 高血脂 肥胖以及其他代谢紊乱 有无糖尿病引起的各种急 慢性并发症 定期复查便于及时监测并发症的出现 尿常规 微量白蛋白 检查视力及眼底 足背动脉搏动及神经病变 血脂 肝肾功能 测量血压 体重 心电图 其他检测项目及意义 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症 内内 容容 多数患者常无临床自觉症状 典型表现为 三多一少 不典型表现有 糖尿病的临床表现糖尿
8、病的临床表现 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年 陆再英 钟南山主编 内科学 第七版 人民卫生出版社 搔痒视物不清饥饿疲倦皮肤干燥 多尿多饮多食体重下降 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖 FPG 糖负荷后2h血 2hPPG 正常血糖 NGR 6 1 7 8 空腹血糖受损 IFG 6 1 7 0 7 8 糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1 糖尿病 DM 7 0 11 1 IFG和IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 糖代谢状态分类糖代谢状态分类 WHO WHO 1999 1999 诊断标准 静脉血浆葡萄糖 mmol L 糖尿病症状 高血糖所致的多饮 多食
9、 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力模糊等 急性代谢紊乱表现 加随机血糖 一天中任意时间的血糖 或 11 1 空腹血糖 空腹状态指至少8小时没有进食热量 或 7 0 葡萄糖负荷 后2小时血糖 11 1 无糖尿病症状者 需改日重复检查明确诊断 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 WHO 1999 WHO 1999 糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病分型糖尿病分型 WHO 1999 WHO 1999 临床分型机制 特点 1型糖尿病 T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病 以遗传为基础 环境为诱因 诱发胰岛 细胞自身免疫反应 细胞数量显著减少和
10、消失 导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 遗传易感性 肥胖 不健康生活方式共同作用 能量摄入与消耗之间失去平衡所引起的胰岛 细胞功能缺陷 导致胰岛素分泌减少 或相对减少 或胰岛素抵抗 胰岛素在机体 内调控葡萄糖代谢的能力下降 或两者共同存在 妊娠糖尿病 妊娠期间被诊断的糖尿病 不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病 其他特殊类型 糖尿病 病因学相对明确的一些高血糖状态 胰岛 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学品所致 感染 不常见的免疫介导糖尿病 其他糖尿病相关遗传综合征 特点1型糖尿病2型糖尿病 发病年龄多 30岁 高峰12 14岁多 40岁 高峰60 65岁
11、 起病体重正常或消瘦60 80 超重或肥胖 起病情况多数起病急 症状典型 起病缓 可长时间无自觉症状 多有2型糖尿病家族史 急性代谢紊乱并发症 酮症倾向大 易发生酮症酸中毒 酮症倾向小 50岁以上易发生高渗性高血糖状态 胰岛素 C肽低下或缺乏 早期正常或升高 但一相分泌缺失 晚期低下或缺乏 释放峰值延迟 抗体ICA GAD ICA512 阳性ICA GAD ICA512 阴性 治疗依赖胰岛素治疗饮食 运动 OAD 也需胰岛素 1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点 LADALADA与与2 2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点 徐曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 201
12、0年2月第2版 116 7 胰岛 细胞功能减退比2 型快 但至少半年不依赖 胰岛素治疗 ICA GAD抗体阳性 治疗 如起病时代谢状 态良好 可考虑使用除磺 脲类外的 其他降糖药 否则需尽早使用胰岛素 胰岛 细胞功能减退 缓慢 常5 10年 ICA GAD抗体阴性 治疗 饮食 运动 OAD 也需胰岛素 发病年龄相似 多45岁左右 可伴肥胖 起病缓慢 早期通常多无 自觉症状 均存在胰岛素抵抗 急性并发症如酮症酸中毒的 发生率早期都很低 慢性并发症如眼 肾及大血 管并发症亦无明显差异 2型LADA 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 相同点 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊妊娠糖尿病与糖尿病合并妊 娠娠 中国2型
13、糖尿病防治指南2010年版 糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病 行OGTT试验 满足以下2个时点即可诊断 空腹血糖 5 3 mmol L 1 h血糖 10 mmol L 2 h血糖 8 6 mmol L 3 h血糖 7 8 mmol L 老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 中国2型糖尿病防治指南2010年版 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症 内内 容容 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 中国2型糖尿病防治指南基层版 征求意见稿 立即 快速 测定血糖 特点 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起 以高血糖
14、高血酮和 代谢性酸中毒为主要表现 常见诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩等 临床表现 轻度 糖尿病酮症 中度 酮症 轻至中度酸中毒 重度 酸中毒伴 无意识障碍 二氧化碳结合力低于10mmol L 实验室诊断 参考标准 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高在4 8mmol L以上 尿糖阳性或强阳性 血糖升高在16 7 33 3mmol L 血钾在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐中度升高 治疗 胰岛素 小剂量持续静脉滴注 0 1U kg h 血糖降至13 9mmol L 减至0 05 0 1U kg h 补液 纠正电解质紊乱和酸中毒
15、 去除诱因 治疗并发症 预防有效控制血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因等 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 DKADKA 高血糖高渗综合征 高血糖高渗综合征 HHSHHS 中国2 型糖尿病防治指南2010年版 特点 多发生于老年2型糖尿病 是严重急性并发症之一 临床表现 严重高血糖 血浆渗透压显著升高 失水和意识障碍 实验室诊断 参考标准 血糖 33 3mmol L 有效血浆渗透压 320mOsm L 血清碳酸氢根 15mmol L 尿糖强阳性 而尿酮体阴性或弱阳性 治疗 积极补液 纠正脱水 去除诱因 治疗并发症 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水电解质和酸碱失衡 预后 差 死亡率高 分类
16、 无症状性低血糖 症状性低血糖 严重低血糖 需旁人帮助 常伴意识障碍 临床表现 交感神经兴奋 心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 中枢神经症状 神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常难发现 诱因 降糖药物使用不当 未按时进食或进食过少 酒精摄入 尤其空腹饮酒 运动量增加等 危害 导致患者不适甚至生命危险 达标障碍 低血糖低血糖 中国2型糖尿病防治指南2010年版 低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程 中国2 型糖尿病防治指南2010年版 低血糖已纠正 了解发生低血糖原因 调整用药 伴意识 障碍者可放松短期内血糖控制目标 注意低血糖诱发的心 脑血管疾病 建议患者常进行自我血糖监测 有条件者可动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育 携带急救卡 儿童或老年患者的家属进行相关培训 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 葡萄糖 或加用 糖皮质激素 注意长效磺胺类药物或中 长效胰岛素 所致低血糖不易纠正 且持续时间较长 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48小时 血糖仍 3 9mol L 再 给予15g葡萄糖 口服 血糖仍 3 0mol L 继 续50 葡萄糖 6
