压疮的护理_措施

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1、压疮的护理措施 压疮的概念 压疮的最新定义 2007年美国国家压疮 专家组 NPUAP 压疮是皮肤或皮下组织 由于压力 剪切力或摩擦力而导致的皮 肤 肌肉 和皮下组织的局限性损伤 常发生在骨隆突处 压疮易发人群 神经系统疾病患者 如昏迷 瘫痪者 自主活动能力丧失 长期卧床 身体局 部组织长期受压 肥胖患者 过得的机体使承重部位的压力增加 身体衰弱 营养不良患者 受压处缺乏肌肉 脂肪组织的保 护 水肿患者 水肿降低了皮肤的抵抗力 并增加了对承重部位 的压力 疼痛患者 为避免疼痛而处于强迫体位 机体活动减少 石膏固定患者 翻身 活动受限 大小便失禁患者 皮肤经常受到污物 潮湿的刺激 发热患者 体温

2、升高可致排汗增多 汗液可刺激皮肤 使用镇静药患者 自主活动减少 压疮的好发部位 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄 缺乏脂 肪组织保护又经常受压的骨隆突处 仰卧位 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟 侧卧位 好发于耳部 肩峰 肘部 肋 骨 髋部 膝关节的内 外侧及 内外踝 俯卧位 好发于耳 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾 坐位 坐骨结节 怀疑深层组织损伤 处理 防止局 部继续受压 增加翻身次数 局部皮肤用 透明贴或减压 贴保护 期压疮 在骨隆突处皮肤出现局部红 肿 热 疼或麻木 去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 但皮肤 完整 深色皮肤可能没有明显的苍

3、白改变 但其颜 色可能和周围的皮肤不同 期压疮 处理 解除压 力水胶体敷料 覆盖 避免局 部继续受压 促进上皮组织 的修复 加强 翻身 期压疮 表皮和真皮缺失 在临床可表现为粉红色的擦伤 完 整的或开放 破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡 处理 渗出少的创面 使用水胶体敷料 有水疱 者先覆盖透明贴 再用无 菌注射器抽出水疱内的液 体 表浅的溃疡 根据渗 液的量选择薄或厚的泡沫 敷料 加强翻身 期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌 肉尚未暴露外 可见皮下组织 有坏死组织脱落 但坏死组织的深度不太明确 可能有潜行或窦道 处理 有针对性的选择 各种治疗护理措施应尽 量保持局部清洁 以外

4、科无菌换药法处理疮面 增加营养的摄入 促 进创面愈合 期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织伴骨 肌腱或肌肉外 露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和 窦道 处理 清除坏死组 织及异物 以外科 无菌换药法处理疮 面 减低感染机 会 难以分期的压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部腐痂 黄色 黄褐色 灰色 绿色 和褐色 和痂皮 黄 褐色 褐色 黑色 覆盖 处理 清除坏死 的腐痂及坏死组 织 以外科无菌 换药法处理疮面 促进创面愈 合 压疮的预防措施 预防压疮关键在于消除诱发因素 护士在工作中应做到六勤 勤 观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 在工作中严 格细致的交接局部皮肤情

5、况及护 理措施落实情况 压疮的预防措施 1 避免局部组织长期受压 1 定时翻身 减少局部组织的压力 鼓励和协助患者经常 更换卧位 翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定 一般每2h翻身一次 必要时1h翻身一次 建立翻身记录卡 每次之间按顺时针方向翻身并记录 2 保护骨隆突处和受压局部 使之处于空隙位 对易发生 压疮的患者应卧气垫床 并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈 海绵圈或在身体空隙处垫软枕 海绵垫等 3 使用石膏 绷带及夹板固定者 应随时观察局部情况及 仔细听取患者主诉 如 皮肤及指 趾 甲的颜色 皮肤温 度变化 疼痛等 并适当调节松紧 衬垫应平整 柔软 如 发现石膏过紧或凹凸不平 立即通知

6、医生 及时调整 压疮的预防措施 2 避免摩擦力和剪切力作用 1 保持床单被服清洁 平整 无皱褶 无渣屑 以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦 2 协助患者翻身 更换床单衣服时 须将患者 抬离床面 避发生拖 拉 推等现象 3 患者取半卧位时 注意防止身体下滑 可在 患者大腿下垫软枕 4 使用便盆时应协助患者抬高臀部 不可硬塞 硬拉 可在便盆上垫软纸 压疮的预防措施 3 避免局部潮湿等不良刺激 1 保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮 的重要措施 对大小便失禁 出汗及分泌物多的患 者 应及时洗净擦干 局部皮肤涂凡士林软膏 2 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上 因 其影响汗液蒸发 致使皮肤受热

7、潮湿 压疮的预防措施 4 促进局部血液循环 1 对长期卧床的患者 每日应进行全范围关节 运动 维持关节的活动和肌肉张力 促进肢体和皮 肤的血液循环及增加营养 减少压疮的发生 2 经常检查按摩受压部位 蘸少许红花酒精用 手掌大小鱼际紧贴皮肤 压力均匀地按向心方向环 形按摩 由轻到重 每次按摩3 5分钟 已压红的 软组织或已发生的压疮 只能用上述方法在周围按 摩 3 定期为患者温水擦浴 全背按摩 压疮的预防措施 5 改善机体营养状况及积极治疗原发病 对易发生压疮患者 在病情允许情况下 应给高蛋白 高维生素饮食 不能进 食患者 应考虑进行鼻饲或静脉补充 压疮健康指导 向患者家属介绍压疮的发生 发展及

8、 治疗护理的一般知识 指导其学会 预防压疮的方法 如定时翻身 保 持皮肤清洁 每日用热毛巾擦洗背 部及受压部位 使用软枕等 是患 者及家属积极配合并参与活动 1 有预防压疮的护理规范及措施 预防压疮的关键措施流程 所有患者入院评 估时都必须检查 皮肤有无压疮 每日再评估高度 危险者发生压疮 的危险性 每日至少检查皮肤 2次 危重者需每 班检查1次 通过改变体位和使 用减压垫 使压力 重新分布 达到减 压效果 积极补充营养和水 分 保持皮肤干燥 含 水充足 预防危重患者足跟压疮5步流程 第一步 在病情允许的情况下用软枕垫于腓肠肌下 抬高足跟 短期未移动 6h 如从麻醉中苏醒 第二步 监测皮肤和压

9、疮危险因素 特别是足跟压疮的危险因素 在每班结束时完成 如果 发现足跟压疮 判断为长期未移动 第三步 确定不能移动的时间 或卧床时间 第四步 间歇活动腿和足 不确定 按短期未移 动处理 6h内再评价 腿和足活动过度 如 痉挛 足跟应用软枕悬空 第一个24h 足跟用软枕悬 空 每班活动足或腿 再评 估足下垂危险 24h后 使用悬空足跟的装 置 每班改变减压装置和评 估皮肤 每班活动下肢 必 要时使用物理治疗 使用悬空足跟的装置 每 班改变减压装置和评估皮 肤 每班活动下肢 必要 时使用物理治疗 悬空足跟的装置保持在 位 每班改变减压装置 和评估皮肤 评估足下 垂危险 每班活动下肢 必要时使用物理

10、治疗 在足跟部使用降低剪 切力敷料 Braden计分表评分和结果处理操作流程 第一步 选择对象 所有新入院或转入患者 病情发生变化时 第二步 使用Braden计分表评估计分 第三步 采用询问 观察和检查方法现场评估 第四步 累计6项计分值 判断压疮发生的危险程度 15 16分为压疮发生 低度危险 15 17 13 14分为压疮发 生中度危险 12分为压疮发 生的高度危险 告知患者或家属 按指南执行预防护 理 告知患者或家属 按指南执行预 防护理 告知患者或家属并签名 填写高危评估表 按 指南执行预防护理 上 报伤口护理小组或护理 部 减压装置或减压敷料选择和使用 第一步 选择对象 Braden

11、计分 12分 或卧床 或瘫痪 或坐轮椅 或病情危重 或意 识不清 或手术需要制动时间 24h患者 第二步 选择减压装置或敷料 根据现有或可有资源选择减压垫 床垫或 和 敷料 第三步 使用方法 按照说明书和相关操作流程正确使用 第四步 评价效果 对不同的减压装置使用一致性标准评价效果 全身使用减压床垫者至少 每4h翻身并检查皮肤一 次 无压疮或皮肤破溃为 有效 无压疮或皮肤破溃 为有效 局部使用减压垫者至少每2h 翻身疮并检查皮肤一次 无 压或皮肤破溃为有效无压疮 或皮肤破溃为有效 局部使用减压敷料者至少每 2h翻身并检查减压敷料有无 移位和污染 每班检查皮肤 一次 无压疮或皮肤破溃为 有效 第

12、五步 如出现压疮及时处理 上报 分析原因 采取对策 如有压疮发现 及时报告 病房护士长 护士长或骨 干现场查检 当日上报医院 伤口护理小组 护士长召集相关护士 分 析原因 制定对策 改进 措施 与经治医师沟通与 伤口护理小组沟通 告知患者或家属说明已经 采取的措施和修订的计划 取得配合分工合作 压疮发生危险或压疮发生报告流程 现场查看 组织会诊 定期检查 Brade计 12分或 已有压疮 当日网 上上报压 疮干预指 导组 当日报告 护士长 科护士长 核查 当日报告 经治医师 24h内报 告护理部 或伤口护 理小组 局部使用减压敷料 第一步 选择适应症 Braden评分 12分 制动连续 2h

13、期压疮 期 压疮 红色上皮化期伤口者 第二步 选择敷料 二便失禁者选择有边型泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料 肥 胖者选择普通或有边型聚硅酮泡沫敷料 一般情况可选择普通泡沫敷料 说明 情况 征求患者或家属意见 第三步 皮肤或伤口清洗 受压部位用温水清洗 擦干 伤口用生理盐水清洗 第四步 粘贴敷料 撕去背衬 呈菱形粘贴骨突处 第五步 妥善固定 普通型需 口 字形二次固定 有边型需用手掌来回按抚 敷料至周边平整无皱褶 减压敷料应用评价和更换流程 第一步 评估所有敷料是否处于良好的功能状态 敷料无污染 无移位 可连续使用7 10天再 更换 根据敷料的材 质 敷料污染 移位 卷 边 皮肤过敏发红 甚至水疱出

14、现 敷料外层可见渗液 表 明有伤口出现 渗液范 围扩大 表明渗液增加 第二步 评估需要更换敷料指征 第三步 按照敷料使用操作流程更换 过敏者需要更换安全的产品 第四步 密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应 需要时随 时调整 术后预防患者发生压疮的护理流程 患者回病房时除监测生命体征外 与麻醉科护士交接皮肤完整性及 有无压红并记录 签字 负责护士采用Braden计分表进行评分 根据分值结果采取相应的预防护理 根据分值结果采取相应的预防护理 糖尿病 年龄 70岁 肥胖或极度消瘦 特殊复杂手术 心肺手 术 颅脑手术 器官移植手术等 低温手术 手术时间 4h 麻醉方式 全身麻醉 连续硬膜外麻醉 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview 祝您成功