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1、心律失常 王 琪 心脏传导系统 传导系统的神经支配和血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血 60 来源于右冠 状动脉 40 来源于左冠回旋支 房室结动脉80 来于右冠状动脉 20 来源 于左冠状动脉 心律失常定义 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起 源部位 传导速度与激动次序的异常 可见于健康人 有心脏疾病者更易出现 心律失常与器质性心脏病不存在对应关系 心律失常分类 发生机制 冲动形成异常 1 自律性增高 2 触发活动 冲动传导异常 1 传导阻滞 2 折返 reentry 心律失常电生理机制 冲动形成异常 自律性升高 enhanced automaticity 本来
2、有自律性的组织自律性增高 本来没有自律性的组织产生自律性 触发活动 triggered activity 心肌除极后的电位震荡引起再次除极 这次除极由原除极活动所触发 心律失常发生机制 冲动传导异常 传导阻滞 conduction block 冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组 织而不能继续前传 可能因组织病理改变 或不应期改变所致 折返 reentry 冲动在传导过程中改变方向 折回原 来已除极过的部位 折返 折返条件 传导 环路 首尾相连的两 条传导途径组成 单 向阻滞 冲动在一条 传导途径中前向阻滞 可以逆向传导 缓 慢传导 冲动在传导 环路中某部分缓慢传 导 使其到达环路已 经激动过的部
3、位时 该部位已经脱离不应 期 心律失常分类 心电图 一 冲动的形成异常 一 窦房结心律失常 窦性心动过速 过缓 心律不齐 停搏 二 异位心律 1 被动性异位心律 逸搏 房性 交界区性 室性 逸搏 心律 房性 交界区性 室性 2 主动性异位心律 期前收缩 房性 交界区性 室性 阵发性心动过速 房性 交界区性 室性 扑动 颤动 心房 心室 二 冲动传导异常 一 生理性 干扰及房室分离 二 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室 内传导阻滞 左 右束支及左前 左后分支传导阻滞 三 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常分类 按发生时心率快慢 快速性心律失常 期前收缩 心动过速 扑动
4、颤动 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 传导阻滞 逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型 临床表现 心悸 血液动力学改变 心力衰竭 晕厥 心绞痛 低血压 休克 猝死 心律失常诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查 心律失常治疗 缓慢性心律失常快速性心律失常 病因及诱因治疗病因及诱因治疗 阿托品 异丙肾上 腺素 抗心律失常药物 电复律 除颤 RFCA 心脏起搏抗心律失常起搏器 抗心律失常药物 Williams分类 类 阻滞快速Na 通道 a
5、奎尼丁 APD b 利多卡因 美西律 APD c 普罗帕酮 APD 类 B 类 K 通道阻滞剂 胺碘酮 索他洛尔 类 CCB 维拉帕米 其他具抗心律失常作用药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl 抗心律失常药物合理应用 基础心脏病及诱因治疗 掌握抗心律失常药物适应征 抗心律失常药物的不良反应 一般不良反应 心功能恶化 抗心律失常药物的致心律失常作 用 快速性心律失常 TACHYARRHYTHMIAS 期前收缩 早搏 早 搏 来 源频 度 部 位表 现 单源多源 偶发频发房结室 二联三联成对 早 搏 房性期前收缩 变异 P 波提前出现 QRS波群一般正常 P R 0 12s 常有不完全性代偿间
6、歇 可有房早伴差异传导 房早未下传 代偿间偿间 歇 小于 2 P P间距 联联律间间期 房早未下传传 室性期前收缩 代代偿间偿间偿间偿间 歇歇 2 P P间距 P1 P2 提前出现的宽大畸形QRS 其前无P波 期前收缩 期前收缩比较 房 早交 界 早 室 早 P波提前P 无 QRS前 QRS后 无提前P P R 0 12 0 12 无 QRS波 室上性型或 宽大畸形 室上性型或 宽大畸形 宽大畸形 代偿间期不完全完全 完全 期前收缩临床意义 常见 每位心脏科医生都会遇到 原因多样 60 正常人 各种心脏病人 其他疾病病人 神经体液因素 可能是更为严重心律失常的先兆 期前收缩是否都要治疗 考虑因
7、素 早搏的频繁 程度 有无器质性 心脏病 有无可以去 除的诱发因素 症状的严重 程度 对病人的危 害程度 期前收缩治疗 无器质性心脏病 常无需治疗 去除诱因 如饮酒 吸烟 咖啡 情绪 均可使用 阻滞剂 器质性心脏病 房性 CCB 室性 胺碘酮 美西律 普罗帕酮 急性心肌缺血 致命性室性心律失常先兆 频发室性期前收缩 多源性室性期前收缩 成对或短阵室性心动过速 R on T室性期前收缩 l治疗 阻滞剂 利多卡因 心动过速 窦性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 扑动和颤动 提早出现的P 波 连续三次 以上 P P 不等 部 分未不下传 发作前或发作 结束后可见窦 性P波
8、阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT 因P波不易辨认 房性和交界性统称为室上 性阵发性心动过速 心率一般在160 250 次 分之间 心律大多规则 一般QRS波不变形 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室结 双径路 慢快型 快慢性 房室折返性心动过速 AVRT 旁路参与 顺向型 逆向型 房室旁路 预激综合征 预激综合征相关心律失常 期前收缩 窦性心动过缓 阵发性室上性心动过速 顺向型 逆向型 心房颤动 扑动 旁路逆转 旁路前传 房性
9、心动过速治疗 洋地黄中毒者 停用洋地黄 补充钾盐 应用 受体阻滞剂及IA IC和 类抗 心律失常药物 非洋地黄中毒 洋地黄 受体阻滞剂 钙拮抗剂可控制心室率 IA IC和 类抗心律失常药可转复为窦性心律 药物无效可选用导管射频消融治疗 室上性心动过速治疗 1 兴奋迷走神经的手法 2 药物 腺苷 异搏定 洋地黄 心律 平 3 超速抑制 4 电复律 5 药物预防发作 6 治愈 RFCA 房扑 房颤 可见于无器质性心脏病 孤立性房颤 风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 甲亢 心肌病 心包炎 酒精中毒 肺栓 塞 肺源性心脏病 感染性心内膜炎 心 衰 心脏手术 房扑 atrial flutter 特征
10、1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频 率为250 400次 分 2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 房颤 atrial fibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的 f波 频率为350 600次 分 2 R R间期绝对不等 房颤类型 1 阵发性 paroxysmal 48h 3 永久性 permanent 6个月 快速性房颤 心室率 110次 分 房扑治疗 控制心室率 阻滞剂 钙拮抗 l转复 电复律 50J 药物复律 先控制心室率 然后选 C或 类抗心律失常药 l根治 RFCA 房颤治疗 房颤治疗策略 基础病因是否可以 去除 房
11、颤血液动力学影 响 房颤持续时间 房颤发生时心室率 伴随其他情况 房颤治疗目的 控制心室率 转复 预防栓塞 房颤治疗 控制心室率 阻滞剂 钙拮抗 洋地黄 转复 抗心律失常药 胺碘酮 抗凝 电复律 100 200J 抗凝治疗 华法林 联合 目标 静息60 80 次 分 活动时 100次 分 目标 INR 2 0 3 0 室性心动过速 Ventricual tachycardia 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速 发作时间 30秒 和持续性室 速 室速属恶性心律失常 常引起血液动力学障碍 或致死 需处理 最常见冠心病 其次心肌病 心力衰竭 二尖 瓣脱垂 瓣膜病 电解质率乱 长QT综
12、合征 室性心动过速 特征 1 为一系列快速 基 本整齐的QRS波群 频 率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒 2 如见到与QRS波群无 关的P波 或心室夺获 或室性融合波 则诊 断明确 图中箭头所示为心室 夺获 室性心动过速 室性心动过速治疗 终止发作 电复律 利多卡因 胺磺酮 预防复发 抗心律失常药 AICD 缓慢性心律失常 BRADYARRHYTHMIAS 窦性心动过缓 sinus bradycardia 窦性P波频率2秒 长的P P与短的P P不成倍数关系 交界性逸搏和室性逸搏 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome SSS 病态窦房结综合征 sick s
13、inus syndrome SSS 是 由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能 减退 产生多种心律失常的综合病症 1 持续而严重的窦性心动过缓 0 20秒 大多数为房室结 希氏束近端阻滞 II 0 I型AVB P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波群后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 阻滞部位常在房室结或希氏束近端 II 0 II型AVB P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正 常 阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支 III 0 AVB 1 P P间期相等 R R间期 相等 2 P波与QRS波群无固定 时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 40 次 分 若 起搏点在希氏束分支以 下 则QRS宽大畸形 心 室率 40 次 分 小结 心律失常分类 冲动形成 传导异常 心律失常机制 自律性增高 触发活动 传导阻滞 折返 常见心律失常 期前收缩 房颤 室上性 心动过速 严重心律失常 室性心动过速 房室传导阻滞 I 0 AVB II 0 AVB III 0 AVB 两个综合征 病态窦房结综合征 预激综 合征
