心脏骤停以及心肺复苏

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1、心脏骤停与心肺复苏 心脏骤停 cardiac arrest 是指心脏射血功能的突然终止 心脏性猝死 sudden cardiac death 是指急性症状发作后1小时内发生的以意 识骤然丧失为特征的 由心脏原因引起的 死亡 心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因 病因 心源性猝死 80 其他 电解质紊乱 酸中毒 药物中毒 麻醉意外 手术 介入性操作 电击 心脏骤停 临床表现 心脏骤停症状体征的先后顺序 一 心脏骤停的判断 l原发病的表现或意外事件的发生 l心脏停跳 心电图示心室颤动 心室停搏 大致正常心电图 电 机械分离 l循环中止 血压测不到 大动脉搏动消失 心音消失 l意识丧失 心脏停跳后6

2、秒出现 呈深 度昏迷 对强刺激无反应 心脏骤停症状体征的先后顺序 二 l全身抽搐 部分病人有此表现 无器质性心脏病或 心脏病较轻 全身情况良好者易出现 表现为全 身伸侧肌群强烈收缩 可在意识丧失同时或之后 出现 l呼吸停止 意识丧失后出现 先为断续样呼吸 然 后停止 并出现全身发绀 也可能为间歇性叹气 样呼吸 如在心肺复苏中措施及时而得当 其自 主呼吸可能维持较长一段时间 l瞳孔散大 循环中止后约50 60秒时出现 l呕吐 大小便失禁 部分患者或早或晚有此表现 心脏骤停的判断 心室颤动 心室停搏 无脉性电活动 心脏骤停的诊断 突发意识丧失 大动脉搏动消失 心搏呼吸骤停的判断 是看反应 看呼吸

3、而不要像过去那样花 太多的时间去摸脉 听心音 心肺复苏术 Cardio PulmonaryResuscitation CPR 为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急 救措施 成功的心肺复苏 心肺脑复苏 恢复心跳 呼吸 恢复智能和工作能力 时间就是生命 要尽可能早地进行CPCR 不要因为任 何原因而延误复苏时间 现已证实 4分钟技术 4min内50 的存活率 4 6min10 的存活率 超过6min者4 的存活率 超过10min存活的可能性就更低了 现代心肺复苏的发展 1956年发现 室性心动过速 心室颤动 在内的各种心律失常在体外电击后可迅 速终止 1958年发现 口对口人工呼吸可增加潮 气量和血氧饱

4、和度 1960年提出 胸外心脏按压的观点 近年认识到 脑复苏的重要性 提出心 肺脑复苏 CPCR 的概念 心肺脑复苏三个阶段 u现场复苏 基础生命支持 basi life support BLS u二期心肺复苏 高级生命支持 advenced life support ALS u后期复苏 持续生命支持 prolonged life support PLS 基础生命支持 A B C 1 判断 Assessment 2 人工呼吸 Breathing 3 人工循环 Circulation 人工呼吸 开通气道 仰头抬颏 人工呼吸 700 1000ml 次 口对口呼吸 口对鼻呼吸 气囊 面罩呼吸 口对面

5、罩呼吸 人工循环 人工循环的机制 一 u心泵学说 胸外按压时直接挤压心脏 使心脏起到泵血作用 心脏挤压时 心 腔内血液受到驱动 由于各瓣膜可起到 正常生理作用 从而使心腔内血液按正 常方向流动并排出心脏 心脏按压放松 时 胸廓因有弹性而扩张 胸腔内压力 为负压 静脉血被吸回心脏 反复不断 的按压与放松即可起到推动血液循环 人工循环的机制 二 u胸泵学说 胸外按压时主要通过胸腔来 起到泵血作用 心脏仅作为一个管道来 起作用 部分病人中可能同时存在心脏 泵血 但作用可能极小 胸部按压时胸 腔内压力升高 主动脉内压升高 血液 流向外周 放松时胸腔内压下降 静脉 血被吸回心腔 反复不停按压 心脏瓣 膜

6、与上腔静脉瓣的阻隔作用 血液前向 运动 已得到超声的证实 人工循环的方法 1 胸外心脏按压法 2 交替式胸腹按压术 3 主动加压 减压心肺复苏术 胸外心脏按压法 部位 胸骨中下1 3交界处 姿势 掌根平行胸骨 肘固定 臂伸 垂直向下按压 深度 胸骨下压4 5cm 时间 按压与放松相等 频率 100次 分 按压呼吸比 30 2 一人 15 2 双人 胸外按压 交替式胸腹按压术 l原理 下腔静脉缺少静脉瓣 l优点 提高主动脉压力20 30mmHg l缺点 腹部按压不宜过强 时间过长 易发生肝脾破裂及食管返流 l方法 胸部同前 腹部手法同胸部 双 手重叠于脐部 胸部按压放松时按压腹 部 交替式胸腹按

7、压方法 一 交替式胸腹按压方法 二 主动加压 减压心肺复苏术 u原理 应用吸盘可使胸廓主动 迅速扩张 增加 回心血量 心室充盈更充分 u优点 增加心输出量2 3倍 增加脑血流量1倍 冠脉的平均灌注压增加30 40 心内膜血流量增 加70 80 通气量增加 u方法 双手握主动加压 减压复苏泵手柄 将吸 盘按压在胸骨中下1 3交界处 其它同胸部按压 u缺点 按压力量不易控制 用力过度易发生骨折 不适用于胸廓畸形 胸部皮肤瘢痕者 主动加压 减压复苏泵 人工循环有效指标 大动脉搏动扪及 肱动脉收缩压80mmHg以上 瞳孔缩小 知觉 反射 自主呼吸恢复 缺氧改善 人工循环的基本原则 u心跳停止后 心脏按

8、压越早越好 对心输出 量已不能维持人体最低需求 心音明显减弱 SBP 60mmHg 既可开始心肺复苏 如 心率 60次 分 按其自主心率决定按压频率 u维持不间断按压 尽量避免8秒以上的暂停 u正规操作 最好由2 3名医护人员轮流按压 每人每次不宜超过5分钟 人工循环常见并发症 主要并发症 肋骨骨折 其它并发症 胸骨骨折 肋骨胸骨 分离 气胸 血胸 肺挫伤 肝 脾穿孔 脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症 但 也不能完全避免 不可因害怕并发症而不进行胸外按 压 如发生不可停止 高级生命支持 纠正低氧血症 尽早行气管插管 除颤和复律 药物治疗 心脏电复律 心脏电除颤 用外加的高能量脉冲电流通过心

9、脏 使全 部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极 造成心脏短暂的电活动停止 然后由最 高自律性的起搏点 通常为窦房结 重 新主导心脏节律的治疗过程 在心室颤 动时的电复律治疗也常被称为电击除颤 电复律术的步骤和操作方法 1 打开开关 接通电源 2 涂导电膏 按要求放置电极板 3 选择能量 4 充电 5 放电 6 所有人员不得接触病人 病床以及 与病人相连接的仪器设备以免触电 电极位置 一 一种称为前后位 即一块电极板放在背 部肩胛下区 另一块放在胸骨左缘3 4 肋间水平 有人认为这种方式通过心脏 电流较多 使所需用电能较少 潜在的 并发症也可减少 选择性电复律术宜采 用这种方式 体外电复律时电极板安

10、放的位置有两种 另一种是一块电极板放在胸骨右缘2 3肋间 心底部 另一块放在左 腋前线内第5肋间 心尖部 这种 方式迅速便利 适用于紧急电击除 颤 两块电极板之间的距离不应 10cm 电极位置 二 电极位置 三 电极 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压 不能留有空隙 边缘不能翘起 两个电极板之间要保持干燥 距离大于 10厘米 避免因导电糊或盐水相连而造成 短路 也应保持电极板把手的干燥 不 能被导电糊或盐水污染 以免伤及操作 者 适应症 室颤 电极位置 胸骨右缘2 3肋间及 心尖区 能量 200 300 360J 非同步 电除颤 成功的关键 速度 除颤往往是抢救成功与否的关键 若未 能在8 10

11、分钟内除颤并恢复自主循环 必将造成永久性大脑损害 呼吸循环停止后 每耽搁1分钟 成功 的把握就要下降7 10 超过12分钟 生存率只有2 5 主张开展公众参与的除颤 盲目除颤 u主要意义 争取时间 以便及早 复苏 u心脏骤停患者80 90 为室颤 u一分钟内可连续三次除颤 首次电击复律未奏效 可加大 能量再行电击 但也有人主张 不提高电能进行第二次电击 因为一次电击后室颤阈值下降 胸壁阻抗减少 这时不提高 电能也有望复律成功 盲目除颤 顽固性室颤在反复电击除颤 的同时应立即开放气道 进 行人工呼吸 心脏按压 合 理应用肾上腺素等复苏措施 以提高除颤成功率 盲目除颤 药物治疗给药途径 1 建立外

12、周静脉途径 优点 技术简单 并发症少 不中断心肺复苏 缺点 药物到达中心循环的时间长 注意 只可考虑肘前静脉或颈外静脉药物应以弹丸式 快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体10 20秒钟 药物治疗给药途径 2 中心静脉输液 优点 药物很快达到作用部位 除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用 需要有经验的人员 设备 有一定风险 可使用颈内静脉或锁骨下静脉 离中心循环最 近 但并发症多 需停止心肺复苏 股静脉 穿 刺容易 并发症少 但离中心循环较远 需插入 一根长导管 药物治疗给药途径 3 气管内给药 可给药物 肾上腺素 利多卡因 阿托品 剂量为静脉应用的2 2 5倍 药物稀释至10m

13、l 用一根长导管插至气管插管的远端 注入 药物 快速加压通气数次 因给药次数有限 现不提倡应用 缺点 有冠状动脉穿孔 心包填塞 气胸 等严重并发症 且需要中断心肺复苏 仅在无其他途径时才考虑使用 一般不主 张应用 药物治疗给药途径 4 心内给药 用法 1mg 次 静注 3 5分 钟可重复 作用 肾上腺素能受体 兴奋作用血管收缩 BP上升 心肌收缩力增加细颤 粗颤 肾上腺素 利多卡因 心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 注意 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg 负荷量后可用1 4mg 分静滴 24小时后应减量 以减少毒副作用心 功能不好 70岁以上老年人 肝功能 异常者应减

14、量 阿托品 适应症 窦性心动过缓 交界区水平的 房室传导阻滞 心室停搏 心肌梗塞时慎重使用 剂量 心室停搏 1 0mg静注 3 5分钟后重复 心动过缓 0 5 1 0mg静注 总量0 04mg kg 多巴胺 作用有剂量依赖性 2 4 g 分 kg 作用于多巴胺受体 扩张肾动脉 有利尿作用 但现不推 荐用于急性无尿性肾衰 5 10 g 分 kg 作用于心肌 受体 有正性肌力作用 10 20 g 分 kg 作用 血管收 缩用于有心动过缓的低血压 与其他药 一起用于复苏后休克 碳酸氢钠 最适宜的剂量 应根据血气分析 依代谢性酸中毒 的严重程度而决定 一般首剂为1mmol kg静脉推注 5 碳酸氢钠1

15、 0ml 含碱量为 0 6mmol 随后依需要每隔10min重复 首次剂量的一半 或依血气分析指导应用碳酸氢钠 剂量 宁酸勿碱 尽量保证充分通气和有效胸部按压 而不要过早 过多地使用碳酸氢钠 CPR 10分钟内不给碳酸氢钠 异丙肾上腺素 只用于缓慢性心律失常的暂时治疗 剂量 2 10 g 分静滴 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 血流动力学稳定的室速 多形性室 速 未明确诊断的QRS心动过速 控制快速房颤 房扑 房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人 胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以 后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg 分 6小时后减

16、至0 5mg 分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓 终止心肺复苏的指征 1 心脏有效泵血 停止心脏按 压下 心音基本正常 收 缩压80mmHg以上 此时心电图表现 窦性 异 位 心电不稳定 终止心肺复苏的指征 2 CPR已历时1h 心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡 持续性心脏静止 脑死亡标准 昏迷伴反射消失 15分钟 无呼吸 瞳孔散大 脑反射活动消失 静 止型脑电图 在开始CPR前循环呼吸停止已 15min 室颤处理步 骤 心室停顿或严重心动过缓的处理 持续生命支持 维持有效循环 抗休克 多巴胺 呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静 抗 癫痫 脱水 人工冬眠 激素 水电平衡 防止急性肾衰 防止继发感染 持续生命支持 维持有效循环 抗休克 多巴胺 呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 防止脑缺氧和脑水肿 降温 镇静 抗 癫痫 脱水 人工冬眠 激素 水电平衡 防止急性肾衰 防止继发感染 进展 预防策略 1 一个重要前提 治疗原发病 2 两种辅助治疗措施 导管消融和外科手术 3 三个ICD强适应症 心肺复苏 小结 生命链 尽早识别紧