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1、抗心律失常药物治疗建议 心血管病学分会 中华心血管病杂志委员会 抗心律失常药物治疗专题组 专题组成员 按姓氏笔画排序 方 昕 任自文 朱 俊 孙瑞龙 吴 宁 陆再英 李 莉 胡大一 郭林妮 高润霖 褚骏仁 戚文航 龚兰生 黄 宛 黄德嘉 蒋文平 抗心律失常药物分类 作 用机制和用法 药物一直是防治快速心律 失常的主要手段 u奎尼丁应用已近百年 u60年代 利多卡因 u80年代 普鲁帕酮 氟卡尼 u90年代 CAST结果公布 抗心律失常药物分类 uVanghan Williams分类 u西西里岛分类 抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa
2、延长 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短 利多卡因 苯妥英 美西律 妥卡尼 Ic 阻滞INa 不变 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 阻滞 1 2 不变 纳多洛尔 普萘洛尔 索他洛尔 阻滞Ikr 延长 多非利特 索他洛尔 司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长 替地沙米 氨巴利特 阻滞Ikr激活INa S 延长 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长 胺碘酮 azimilide 阻滞Ik 交感末梢 延长 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica L 不变 维拉帕米 地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 腺苷 阻滞M2 缩短 托品 阻滞Na K泵
3、 缩短 地高辛 抗心律失常药物作用机制 类 药 物 u阻滞快纳通道 u降低0相上升速率 u减慢心肌传导 终止纳通 道依赖的折返 类 药 物 分 类 u b结合 解离时间常数 1S u c 12S u a 介于两者之间 类 药 物 u与开放和失治状态的通道 亲和力大 u特别敏感 u c类易诱发致命性心律 失常 类 药 物 u阻滞 肾上腺素能受体 u降低交感神经效应 u减轻由 受体介导的心律 失常 类 药 物 u降低 ca L 起搏电流 f u缩短病态心肌细胞复极时 间 u降低复极离散度 提高致 颤阈 类 药 物 u基本为钾通道阻滞剂 u延长心肌细胞动作电位时 程 u延长复极时间 u延长有效不应期
4、 类 药 物 u选择 k r阻滞剂 d sotalol dofetilide sematilide almokaland u心动过缓时的主要复极电流 u在心率减慢时作用最大 u逆使用依赖 u易诱发尖端扭转室速 类 药 物 u选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilide u使用依赖 u诱发扭转性室速的机率小 u胺碘酮是多通道阻滞剂 类 药 物 u钙通道阻滞剂 u阻滞心肌细胞 Ica Lo Ica L u减慢窦房结 房室结传导 u对早后除极 晚后除极Ica L 参与的心律失常 类 药 物 u常用药 维拉帕米 地尔硫卓 u延长房室结ERP u负性肌力较强 抗心律失常药物用法 类 药 物 奎尼丁 l
5、最早应用 lAf AF复律 窦律维持 室性 心律失常 l不良反应 奎尼丁晕厥 维持 窦律时死亡率 类 药 物 普鲁卡因胺 l室上性 室性心律失常治疗 lWPW的Af 快速心率 l宽QRS心动过速 类 药 物 利多卡因 l仅用于室性心律失常 l负荷量1mg kg 3 5min iV l维持量1 2mg min l1h最大量 200 300mg l应用24 48h后半衰期延长 l毒性反应 类 药 物 美西律 l起始剂量100 150mg 1次 8h l有效浓度与毒性血浓度接近 l毒性反应 NS 消化道反应 类 药 物 莫雷西嗪 moricizine l房性 室性心律失常 l剂量150mg 1次 8
6、h l副作用 类 药 物 普罗帕酮 l室上性 室性心律失常 l口服 初始剂量 150mg 1次 8h 3 4天后 200mg 1次 8h 最大剂量 200mg 1次 6h l静注 1 2mg kg 10mg min 单次 140mg l副作用 室内传导障碍 负性肌力 类 药 物 艾司洛尔 esmolol lAf AF紧急控制心室率 l负荷量0 5mg kg 1min iv 0 05mg mg min 静滴4 l5min无效重复负荷量 每重复一次 维持量增加0 05mg l一般 0 2mg kg min l连续静滴 48h 其他 受体阻滞剂 u控制AF Af心室率 u减少房早 室早 u减少VT复
7、发 u美托洛尔25mg 2次 d 普萘洛尔10mg 3次 d 阿替洛尔12 5 25mg 3次 d 类 药 物 胺碘酮 l室上性 室性心律失常 l用于器质性心脏病心功不全 l静注负荷量150mg 10min 10 15min后可重复 l静注维持量1 1 5mg min 6h l24h 1 2g 类 药 物 索他洛尔 l口服剂量80 160mg 2次 d l副作用与剂量有关 扭转VT QTc 0 55S停药 窦缓 心衰不宜用 类 药 物 维拉帕米 l控制Af AF心室率 减慢窦律 l口服 80 120mg 1次 8h 160mg 1次 8h l静注 终止室上速 5 10mg 5 10min 5m
8、g 5min 类 药 物 地尔硫卓 l用于控制Af AF的心室律减慢窦速 l静注负荷量15 25mg 0 25mg kg 首剂心室率控制不满意15min后再给 负荷量 l副作用 低血压 其 它 类 药 物 ATP l用于终止室上速 可用器质性 心脏病 l10mg 2S iv 2 内无反应 15mg 2S iv l副作用 窦停 AVB 其 它 类 药 物 洋地黄类 l用于终止SVT或控制快速Af心 室率 l西地兰0 4 0 8mg iv 24h24h复律治疗 电转复 药物转复 a c 类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选 类药 房 颤 uAf转复后用药维持窦律 u偶发Af不需维持用药
9、 u频繁的阵发Af发作时治疗 uWPW Af 电复律 或iv胺碘酮 AF u 型AF 心房率240 340 次 min avF V1 电生理可诱发 终止 u 型AF 介于Af和AF之间 AF u 型AF 射频消融首选 成功率83 96 u药物治疗原则与Af相同 房颤血栓栓塞并发症的预防 u换瓣后抗凝无争议 u非瓣膜病Af发生率增加 u非瓣膜病Af发生血栓的八个高危 因素 高血压 糖尿病 充血性心衰 血栓史 高龄 冠心病 左房扩 大 左室功能 大型随机对照临床试验 u6000余例非瓣膜病Af脑猝中 预防 华法令降低脑猝中危险率68 阿司匹林降低20 均明显优于安慰剂组 90年代末欧美心脏病学会
10、建 议 u65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素 阿司匹林 1个高危因素 华法令 u65 75岁 无高危因素 华法令或阿司匹林 有高危因素 华法令 u 75岁 一律华法令 不能耐受者用阿司匹林 抗凝药物检测 u华法令 国际标准化比值 INR 范围2 3 u阿司匹林325mg d有效 u其它未证实安全性和效果 Af电复律的抗凝准备 uAf持续 48h u复律前用华法令3周 u复律后继续用华法令4周 室性心律失常 u室性期前收缩 u有器质性心脏病基础的室 速 u无器质性心脏病基础的室 速 u某些特殊类型的室速 室性期前收缩 进行危险分层 u频发室早 多形 成对 成串室 早 u预后良好 不作常规治疗
11、u镇静剂 小剂量 阻滞剂 短期Ib Ic类药 u治疗目的 缓解症状 不是室早数目明显减少 室性期前收缩 伴有器质性心脏病的室早 l多形 成对 成串 EF 预后差 l根据病史 心功 室早复杂程度分层 l首先治疗原发病 控制促发因素 l 阻滞剂首选 伴有器质性心脏病的室早 u心梗后室早 CAST临床实验 不应使用 类抗心律失常药 u非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮 美西律 莫雷西嗪 u心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显 索他洛尔长期疗效有待证实 伴有器质性心脏病的室早 u治疗目标 u不强调室早总数的减少 u高危患者 仍强调减少室早数目 u急性治疗 急性心梗 急性心肌缺血 再灌注心律失常 严
12、重心衰 心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况 低氧血症 电解质紊乱 有器质性心脏病的室速 1 非持续性室速 l评价预后 寻找诱因 l心内电生理检查 lEP不能诱发 病因治疗 阻滞剂 症状明显按持续室速治疗 lEP能诱发 按持续室速处理 室速 左心功能不全 ICD 有器质性心脏病室速 2 持续性室速 l易引起心脏猝死 l治疗诱发因素 室速 l常见诱因 心功能不全 电解质紊乱 洋地黄中毒 有器质性心脏病室速 室速治疗 终止发作 预防复发 1 终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物 静脉给药 有器质性心脏病室速治疗 u利多卡因 半衰期短 数分钟作用消失 量大时消化道 NS不良反应
13、加重心功不全 u胺碘酮 安全 有效 u普鲁卡因 普罗帕酮 用于心功正常者 有器质性心脏病室速治疗 u多形室速心功正常者 首选 阻滞剂 美托洛尔5 10mg iv 次选利多卡因 胺碘酮 再选电复律 u单形室速心功正常者 右室临时起搏 超速抑制 有器质性心脏病室速预防 2 预防复发 lICD适应证 排除急性心梗 电解质紊乱 药物等可造成一过性因素 lCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝 死 疗效明显优于胺碘酮等药物 l无条件安置ICD 首选胺碘酮 次选 阻滞剂 有器质性心脏病室速预防 u心功正常者 索他洛尔 有可能扭转室速 减慢心率和负性 肌力 普罗帕酮 心功不全 无器质
14、性心脏病基础的室速 u有特征性心电图图形 右室流出道特发室速 左室特发性室速 u发作时间过长 血流动力学 改变 电复律 药物治疗 射频消融 特发性室速的药物治疗 1 发作时的治疗 l右室流出道特发室速 维拉帕米 普罗帕酮 B受体 阻滞剂 腺 利多卡因 l左室特发室速 首选维持拉帕米 特发性室速的药物治疗 2 预防复发的治疗 l右室流出道室速 阻滞剂有效率25 50 维拉帕米 地尔硫卓20 30 阻滞剂 钙拮抗剂 疗效 Ic类或Ia类有效率25 59 胺碘酮 索他洛尔有效率50 l左室流出道室速 维拉帕米160 320mg d 某些特殊类型的室速 扭转型室速 QT延长综合征 u先天性 基因异常
15、u后天获得 低钾 低镁 药物 先天长QT治疗 u避免使用长QT药物 u 阻滞 能耐受的最大剂量 u心脏起搏 uICD u左侧第4 5交感N结切除 扭转性室速发作期治疗 1 寻找并处理QT延长的原因 2 药物 首选硫酸镁 首剂2 5g iv 维持2 20mg min 静注 次选利多卡因 美西律 苯妥英钠 3 心脏起搏 4 异丙肾 Brugada综合征 心电图 RBBB V1 3ST抬高 或仅有V1 3ST段抬 高 有室颤发作史 ICD 极短联律间期的室速 u维拉帕米 uICD 加速性室性自主心律 u频率一般为60 110次 分 u良性异位心律 u治疗基础病 不处理心律失常本身 u阿托品 宽QRS
16、心动过速的处理 uQRS的心动过速 u室速 室上速 u血流动力学不稳 电复律 u血流动力学稳定 鉴别诊断 有无房室分离 特殊临床情况下快速 心律失常的处理 心肌梗死心律失常的处理 u缺血性心电不稳定 u泵衰竭或过度交感兴奋 u缺血或自主神经反射 急性心梗伴室上性快速 心律失常 u房早 无特殊治疗 u室上速 维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 电复律 心房调搏 u房扑 u房颤 血流动力学不稳 电复律 血流动 力学稳定 减慢心室率 用洋地黄 胺碘酮 u不用Ic类药物 急性心梗伴室性快速心律 失常治疗 u警告性心律失常 末证明预 测价值 u14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗 急性心梗伴室性快速心律 失常治疗建议 1 室颤 多形室速 非同步电复律 2 持续性单形室速伴心绞痛 肺 水肿 低血压 同步电复律 3 持续性单形室速 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因 胺 索他洛尔 急性心梗伴室性快速心律 失常治疗建议 4 频发室早 成对 利多 卡因 5 加速性室性自主心律 观察 6 介入治疗 心梗后室性心律失常治疗 u不宜把心律失常的抑制作为最终目标 u整
