《早期干预最终获益从防到治全面管理心衰专家版解说词》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早期干预最终获益从防到治全面管理心衰专家版解说词（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、预防重于治疗 千金要方 论诊候 古人善为医者 上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病 近年来随着人们对健康重视程 度的提高 传统的医疗模式正 逐步向预防医学模式转变 1 心力衰竭事件链 Dzau V et al Am Heart J 1991 121 1244 63 Dzau V et al Circulation 2006 114 2850 70 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏 病死亡 充血性 心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体 它以危险因 素为开端 中间经过诸如心室肥厚 心肌梗死 心室重构等独 立的危险事
2、件 这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 2 2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭的主要危险因素 l 年龄 男性 心衰发病率随年龄增长而增加 男性心衰发 病率增加与男性冠心病高发部分相关 l 高血压 左室肥厚 高血压患者的心衰发生风险增加2 3倍 l 心肌梗死 心肌梗死患者的心衰发生风险增加2 3倍 l 糖尿病 糖尿病患者的心衰发生风险增加2 5倍 l 心脏瓣膜疾病 血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 l 肥胖 肥胖通过多途径诱发心衰 Schocken DD et al Circulation 2008 117 19 2544 65 2008 AHA心衰预防共识 3 2008 AHA心
3、力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素 1 l 吸烟 可促进胰岛素抵抗 血脂异常 糖尿病 内皮功能 障碍 冠状血管痉挛 以及氧化应激还可诱导直接心肌毒 性效应 l 血脂代谢异常 总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高 与心衰发生危险增加相关 l 慢性肾脏疾病 即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室 收缩功能障碍发展为严重心衰有关 l 蛋白尿 微量白蛋白尿 尿白蛋白与肌酐比值为2mg mmol 使心衰住院风险增加3倍 Schocken DD et al Circulation 2008 117 19 2544 65 2008AHA心衰预防共识 4 2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床
4、危险因素 2 l 利钠肽 与心衰风险增加显著相关 l 贫血 贫血本身就是心衰进展的标志 提示预后不佳 可作为下一步治疗的目标 l 心率增加 心率每增加10次 分钟使心衰发生几率增加 10 15 l 静坐生活方式 与心衰风险增加显著相关 Schocken DD et al Circulation 2008 117 19 2544 65 2008AHA心衰预防共识 5 中国心力衰竭流行病学 l 患病率0 9 推算我国目前成年人中约400万心衰患者 l 男0 7 女1 0 女性高于男性 p 0 05 可能与女性风心病较多有关 l 随着年龄增加 心力衰竭患病率显著上升 l 城市 农村 北方 南方 与我
5、国冠心病和高血压的地区分布一致 l 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 1 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 2 顾东风 等 中华心血管病杂志 2003 31 1 3 6 6 心力衰竭预后 l 过去40年 心衰导致的死亡增加6倍 AHA 2005 l 心力衰竭患者死亡率高 有临床症状的患者5年生存 率与恶性肿瘤相仿 2007年中国心力衰竭诊治指南 l 25 新发心力衰竭患者在1年内死亡 ESC 1999 l 心力衰竭反复入院治疗很常见 超过50 患者半年 内即再入院治疗 Krumholz et al 1997 Vinson et al 1990 Burns et al 1
6、997 7 从危险因素开始 全面干预心力衰竭事件链 基本上 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一 体 它以危险因素为开端 中间经过诸如心肌梗死等独立 的危险事件 这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭 我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待 Mandeep Mehra M D Head of Cardiology University of Maryland Medical Center 心力衰竭 心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 8 心力衰竭发生发展机制在认识上的转变 50年代 80年代 l 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了 对循环的不良
7、作用 l 血液动力学异常与症状相关 与心力衰竭进展 长期 预后 死亡率无关 90年代 至今 l 初始的心肌损伤以后 神经内分泌 细胞因子系统的 长期 慢性激活促进心肌重构 引起心室结构 功能 的变化 l 导致心室射血 充盈功能低下 Hunt SA et al J Am Coll Cardiol 2005 46 6 e1 82 9 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮 素 TNF 长期 慢性激活 所以 治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分 泌的过度激活 阻断心肌重构 预防心衰发生或者降 低心衰死亡率 促进心肌重构 加重心肌损 伤和心功能恶化
8、 恶 性 循 环 短期 维持循环及重要器官的 血液灌注 对心功能起 一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心力衰竭的发生发展机制 心功能失代偿 导致心 力衰竭发生 Hunt SA et al J Am Coll Cardiol 2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 10 心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构 心肌重构特征 l 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 l 心肌细胞的凋亡与坏死 l 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加 临床表现为 l 心肌肌重 心室容量的增加 l 心室形状的改变 横径增加呈球状 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造
9、成心肌结构 功能和表型的变化 Hunt SA et al J Am Coll Cardiol 2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 11 Jessup Brozena New Engl J Med 2003 348 2007 18 心肌梗死后重构与心功能降低有关 初发发梗死梗死段扩扩大 数小时时至数天 心肌重构 数天至数月 SV 100ml EF 60 SV 100ml EF 40 SV 100ml EF 25 12 Levels Cohn JN Cardiology 1997 88 2 6 去甲肾上腺素 pg mL NLNLHFHF 血浆
10、肾素 ng mL h 15 12 9 6 3 0 NLNLHFHF 加压素 pg mL 12 6 4 2 0 NLNLHFHF 心利钠肽 pg mL 300 250 200 150 100 50 0 NLNLHFHF 内皮素 1 pg mL 8 6 4 2 0 NLNLHFHF 600 500 400 300 200 100 0 心力衰竭神经内分泌激活 13 BNP pg ml 238 脑利钠肽 BNP 随访时间 月 生存率 201030040 0 5 0 6 0 7 0 8 1 0 0 9 9 7 14 3 20 7 32 4 死亡率 去甲肾上腺素 NE 572 135 85mmHg 则加量
11、至160mg或10mg 如第8或12周时血压仍控 制不良 则可各自加用苄氟噻嗪12 5mg及多沙唑嗪 比较代文 和氨氯地平的降压效果 Viberti et al Circulation 2002 106 672 678 23 氨氯地平5 10mg n 145 代文80 160mg n 146 0 2 4 6 8 10 12 24周血压较基线变化值 mmHg 11 2 11 6 收缩压 舒张压 6 6 6 5 治疗24周后 代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异 P NS P NS 代文 降压疗效与氨氯地平相当 Viberti et al Circulation 2002 106
12、 672 678 24 比较代文 氯沙坦 厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效 研究目的 评估缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响 试验设计 随机 双盲 交叉研究 意大利 为期58周 研究对象 40例轻至中度高血压患者 90mmHg 舒张压90mmHg或下降值 10mmHg 则剂量加倍 每个治疗期12周 经2 周安慰剂洗脱后 换用另外1种药物再治疗12周 Fogari et al Curr Therapeut Res 2000 61 10 669 79 氯沙坦50mg d 坎地沙坦8mg d 厄贝沙坦150mg d代文 80mg d 0416183032344658 周 安慰剂 洗脱入组 安
13、慰剂 安慰剂 安慰剂 25 研究结果 代文 80mg的降压疗效优于氯沙坦50mg 与厄贝沙坦150mg相当 血压较基线平均变化值 mmHg 0 3 6 9 12 15 10 8 7 9 收缩压 舒张压 13 8 9 8 14 1 9 9 9 9 6 9 所有治疗组与基线相比P 0 01 P 0 05 vs 代文 P NS vs 代文 坎地沙坦8mg d代文80mg d厄贝沙坦150mg d氯沙坦50mg d Fogari et al Curr Therapeut Res 2000 61 10 669 79 17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析 代文 是ARB中强效降压的代表 其降压的强效性未
14、被其他ARB超越 26 Valsartan Antihypertensive Long term Use Evaluation VALUE研究 l 研究目的 探讨在血压控制相同的情况下缬沙坦是否比氨氯地平更有效降低心血管 发病率和死亡率 l 试验设计 前瞻性 多国 双盲 随机 活性药物对照 平行组研究 平均随访 4 2年 l 研究对象 15 245 例伴有心血管危险因素或心血管疾病的高危高血压患者 l 治疗方案 代文 80mg d或氨氯地平5mg d 为使血压达到目标水平 140 90mmHg 调整剂量至代文 氢氯噻嗪160 25mg 或氨氯地平 氢氯 噻嗪10 25mg 4个月时若血压达到目
15、标水平 可加用其它抗高血压药 物 除ARB外 Julius et al Lancet 2004 363 2022 2031 27 13 1 代文组组 n 7 649 16 4 氨氯氯地平组组 n 7 596 代文 目前唯一与CCB相比显著降低 高危高血压患者新发糖尿病风险的ARB 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 新发糖尿病率 23 p90 且 110 mmHg BMI 体重指数 HOMA IR 体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平 HOMA IR 较基线变化值 代文 80 160 mg d n 46 非洛地平 5 10 mg d n 45 0 5 10 15 20 20 0 3
16、8 p90且 105 mmHg LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 TC 总胆固醇 p 0 03 vs 安慰剂 p 0 001 vs 安慰剂 代文 80 mg d n 60 安慰剂剂 n 52 6 3 4 2 7 1 6 0 8 6 4 2 0 2 4 6 12周时较 基线变 化值 mg dL LDL CTC LDL CTC Hanefeld et al J Int Med Res 2001 29 270 279 32 心力衰竭B期治疗的目的 改善心脏结构 预防心力衰竭发生 心力衰竭B期治疗 减轻左室肥厚 改善左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归 Hunt SA et al J Am Coll Cardiol 2005 46 6 e1 82 心力衰竭B期 左室肥厚 左室重构 心肌梗死 心力衰竭B期 前临床心衰阶段 有结构性心 脏疾病但无心衰症状 33 l 研究目的 评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响 l 研究对象 随机入选104例伴左室肥厚的高血压患者 平均年龄63岁 血压 140 90 mmHg l 试验设计 前瞻性 随机 双盲研究 安慰剂导入期4周 随访8个月 主要终点
