《中国2型糖尿病防治指南更新要点及降糖治疗路径解析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国2型糖尿病防治指南更新要点及降糖治疗路径解析（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2003 2007 2010 2013 我国指南的发展历程 20072007年版年版 对糖尿病及其 并发症的三级预 防提出明确目标 和措施 重视管理 血 糖控制目标更为 严格 强调早期达标 的重要性 20102010年版年版 依据循证医学 进展和中国人群 资料 修改血糖控制 目标 强调综合治疗 和心血管病变的 防治 制定新的诊治 流程图 反映治疗新进 展 20032003年初次编年初次编 写写 以 九五纲要 为依据 坚持预防为主 的方针 重点关注糖尿 病高危人群的 筛查 及早发 现和监护 20132013年版年版 更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床 指南的要求
2、即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的 概括性总结 中国糖尿病防治面临的挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 调查年份 诊断标准 1980 兰州标准 1986 WHO 1985 1994 WHO 1985 2002 WHO 1999 2007 2008 WHO 1999 2010 ADA 2010 调查人数30万10万21万10万4 6万9 8658万 年龄 岁 全人群25 6425 64 18 20 18 筛查方法 尿糖 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 FPG筛选高危 人群 OGTT一步 法 HbA1c F
3、PG 2hP PG 患病率 2010年版中国2型糖尿病防治指南 Xu Y et al JAMA 2013 Sep 4 310 9 948 59 未诊断的糖尿病比例高 2007 2008年流调中新诊断的糖尿病患者占 总数的60 高危人群的早期筛查 和诊断非常重要 控制达标率低 血糖控制达标率不足45 血糖 血压 血脂三项指标均控制达标的比例不足7 Ji LN et al Am J Med 2013 Oct 126 10 925 e11 22 多数糖尿病患者控制不佳 这意味在10 年 后 糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨 大挑战 预防并发症应成为当前的重要任 务 心血管并发症是我国糖尿病患者的首要
4、慢性 并发症 中国T2DM患者各种并发发症随病程延长发长发 生率增高 心血管并发发症尤为显为显 著 Liu Z et al Health Qual Life Outcomes 2010 Jun 26 8 62 年 患病率 中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者 n 1524 的横断面研究 平均年龄 63 3岁 观察并发症随病程的变化情况 糖尿病的诊断 糖尿病的诊断 仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol L 1 糖尿病症状 高血糖所导致的多 饮 多食 多尿 体重下降 加随机
5、 血糖 11 1 或 2 空腹血糖 FPG 7 0 或 3 葡萄糖负荷后2小时 2h 血糖 11 1 糖尿病的一级预防 预防2 型糖尿病的发生 中国糖尿病风险评分表 总分 25分者应进行OGTT检查 既往大量循证证证证 据证实证实 生活方式或药药物干预预可有效降低IGT人群的糖尿病发发生风险风险 生 活 方 式 干 预 药 物 干 预 200220032005200620082012 芬兰糖尿病 预防研究 DPS 6 美国糖尿病 预防计划研 究 DPP 3 Toranomon 研究7 印度糖尿病 预防计划 IDPP 5 19972001 阿卡波糖 STOP NIDDM研究 大庆研究1 大庆研究
6、 20年随访8 罗格列酮 DREAM研 究9 曲格列酮 TRIPOD研究 5 二甲双胍 美 国糖尿病预 防计划研究 DPP 3 甘精胰 岛素 ORIGIN 研究11 吡格列酮 ACT NOW研 究10 2011 1 Pan XR et al Diabetes Care 1997 Apr 20 4 537 44 2 杨文英等 中国内分泌代谢杂志 2001 17 3 131 4 3 Knowler WC et al N Engl J Med 2002 Feb 7 346 6 393 403 4 Chiasson JL et al Lancet 2002 Jun 15 359 9323 2072 7
7、 5 Buchanan TA et al Diabetes 2002 Sep 51 9 2796 2803 6 Lindstr m J et al Diabetes Care 2003 Dec 26 12 3230 6 7 Kosaka K et al Diabetes Res Clin Pract 2005 Feb 67 2 152 62 8 Li G et al Lancet 2008 May 24 371 9626 1783 9 9 DREAM Trial Investigators Lancet 2006 368 1096 1105 10 DeFronzo RA et al N Eng
8、l J Med 2011 Mar 24 364 12 1104 15 11 The ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 2012 Jun 11 伏格列波糖 VICTORY2009 干预治疗3 年使糖尿病 发生率降低 31 糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降 低糖尿病的发生风险 暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病 糖尿病的二级预防 在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险 因素的2 型糖尿病患者中 采取降糖 降压 调脂 主要是降低LDL c 和应用阿司匹林治疗 以预防心 血管疾病和糖尿病微血管病变的发生 2型糖尿病综综合控制目标标 检测指标
9、目标值 血糖 mmol L 空腹4 4 7 0 非空腹 10 0 HbA1c 7 0 血压 mmHg 140 80 TC mmol L 4 5 HDL C mmol L 男 性 1 0 女 性 1 3 TG mmol L 1 7 LDL C mmol L 未合并冠心病 2 6 合并冠心病 1 8 体重指数 BMI kg m2 24 0 尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男 性 2 5 22 0mg g 女 性 3 5 31 0mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30 0mg d 主动有氧运动 分钟 周 150 首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L 改为4 4
10、 7 0mmol L 以避免增加低血 糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制 到7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前 注射 中效人胰 岛素 长效胰岛素 类似物 预混胰岛素每日 1 2次注射 预混 人胰岛素 预混胰 岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰 岛素每日1 3 次注射 预混胰岛素 类似物 每日3次注射 持续皮下胰 岛素输注 CSII 或 或或 胰岛素治疗路径 每日3次预混胰岛素类似物注射可作为强化 治疗的一种方式 采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时 应停用胰岛素促分泌剂 若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在降糖 治疗方案中 降压 调脂 抗血小板治疗 高血压压控制目标 140 8
11、0mmHg 调调脂 降低LDL C作为首要的治疗目标 有明确的CVD LDL C的控制目标值是 1 8 mmol L 没有CVD 但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危 险因素者 LDL C的控制目标值是 2 6 mmol L TG和HDL c的控制目标分别为 TG1 0 mmol L 女性HDL C 1 3 mmol L 抗血小板治疗疗 阿司匹林 糖尿病的三级预防 延缓已发生的糖尿病并发症的进展 降低致 残率和病死率 并改善患者的生存质量 糖尿病肾脏病变 低蛋白饮食 控制血糖 优先选择从肾脏排泄 较少的降糖药 严重肾功能不全患者宜 选用短效胰岛素 控制血压 目标 3 mg dl的肾病患者应
12、用 RAS抑制剂 透析治疗和移植 GFR降至15 20 ml min 或血清肌酐水平超过 5mg dL时应积 极准备 透析治疗 慢性肾脏 病 CKD 的肾功能分期 a 肾脏损伤定义为病理 尿液 血液或影像学检查的异常 下肢动脉病变筛查流程 注 TBI toe brachial index 趾肱指数 ABI ankle brachial index 踝肱指数 LEAD lower extremity atherosclerotic disease 下肢动脉粥样硬化病变 神经病变诊断 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断 主要根据 临床症状 疼痛 麻木 感觉异常等 临床诊断有疑问时 可以做神经
13、传导功能检查 确诊有DSPN的症状或体征 同时存在神经传导功能异常 临床诊断 有DSPN的症状及1项体征为阳性 或无症状但有2项 以上 含2项 体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征 仅存在神经传导功能异常 周围神经病变筛查 路径 ABI ankle brachial index 踝肱指数 TBI toe brachial index 趾肱指数 PAD peripheral arterial disease 周围动脉疾病 指南其他更新 代谢综谢综 合征诊诊断标标准 将BMI改为为腰围围 具备以下的三项或更多 1 腹型肥胖 腰围男性 90 cm 女性
14、 85 cm 2 高血糖 空腹血糖 6 1 mmol L或糖负荷后2h血糖 7 8 mmol L及 或 已确诊为糖尿病并治疗者 3 高血压 BP 130 85 mmHg及 或 已确认为高血压 并治疗者 4 空腹TG 1 7 mmol L 5 空腹HDL C 1 04 mmol L 妊娠糖尿病的诊断 2013年WHO发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊 断标准和分类 将妊娠期间发现 的高血糖分为 两类 妊娠期间间的糖尿病 Diabetes mellitus in pregnancy 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非 妊娠人群糖尿病诊断标准一致 即空腹血糖 7 0mm
15、ol l 或OGTT 2h PG 11 1mmol L 或有明显糖尿病症状者随机血糖 11 1mmol l 妊娠期糖尿病的诊诊断标标准 75 g OGTT血糖 mmol L 空腹 5 1 服糖后1 h 10 0 服糖后2 h 8 5 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断 糖尿病是可防可控的疾病 New England Journal of Medicine 2014 370 16 1514 1523 美国1990 2010年间各种糖尿病并发症发病率的变化 过去20年 美国成人糖尿 病患者人数增加3倍 但 是糖尿病患者急性心梗 中风 截止 高血糖死亡 的比例降低超过50 并发症降低与标准化诊疗的
16、实施密切相关 包括二甲双胍的广泛使用 Diabetes care 2014 37 5 1367 1374 二甲双胍 措施适宜技术获益 生活方式干预教育 饮食控制 运动 评价干预 依从性的工具等 糖尿病发病风险降低58 血糖控制教育 饮食控制 运动 药物 血 糖监测等 HbA1c每降低1 微血管病变风险下降 30 血压控制教育 低盐饮食 药物 监测血压 等 血压每下降10mmHg 大血管 微血管病 变及死亡风险下降35 血脂控制低脂饮食 他汀类降脂药心血管事件相关死亡风险下降25 55 死亡风险下降43 抗凝治疗阿司匹林心梗导致的死亡风险下降28 心血管疾病 导致的死亡下降18 眼底病变筛查眼底照相严重失明的风险下降60 70 糖尿病足筛查足部检查 神经病变筛查截肢的风险下降50 60 糖尿病教育宣教资料 课程 经验分享等知识增长 行为改良 血糖控制 已经获得充分循证医学证据的糖尿病标准防治措施 49 我国糖尿病治疗现状与指南仍有差距 91 患者接受降糖治疗 9 未用任何降糖药物 口服降糖使用 二甲双胍 54 5 磺脲类 47 0 糖苷酶抑制剂 31 7 仅用胰岛素 17 5 67 合并
