英国DIC诊疗指南解读-PPT

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1、英国DIC诊疗诊疗 指南解读读 定义义 o弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation DIC 是一种在某些严严重疾病基础础上 致 病因素引起机体凝血系统统激活 血小板活化 纤维纤维 蛋 白沉积积 导导致微血管内弥散性微血栓形成 多种凝血 因子及血小板消耗性降低 并伴以继发继发 性纤纤溶亢进进的 获获得性全身性血栓一出血综综合征 o血栓形成或单纯单纯 性出血都不能被称为为DIC oDIC的临临床表现现多样样 诊诊断无 金标标准 且治疗疗个体化 差异较较大 因此成为为困扰临扰临 床医生的难题难题 血小板和凝血因子消耗 DIC相关的基础疾病 全身性

2、凝血激活 广泛性纤维蛋白沉积 微血管血栓 器官衰竭 血小板降低和凝血因子缺乏 出血 DIC的发发病机制 oDIC是一种病理过过程 本身并不是一个独立的疾病 只是众多疾 病复杂杂的病理过过程中的中间环节间环节 o往往继发继发 于严严重感染 恶恶性肿肿瘤 外伤伤 心血管疾病 肝脏脏疾 病 产产科并发发症 严严重输输血反应应和中毒等 o致病因素激活机体凝血系统统从而引发发凝血因子的消耗以及纤纤溶系 统统活化 最终终表现为现为 出血 栓塞 微循环环障碍 微血管病性溶血 及多脏脏器功能衰竭 o虽虽然DIC的发发病机制复杂杂 但始终终是以凝血酶的生成 为为中心关键键 环节环节 凝血酶原凝血酶原 激活物形成

3、激活物形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a 凝血酶原 凝血酶 Ca2 PL 纤维蛋白原 纤维蛋白 a 固相激活 酶相激活 TF TF Ca2 内源性内源性 凝血系统凝血系统 外源性外源性 凝血系统凝血系统 与DIC相关的疾病 o败血症及严重感染 o创伤 o器官损伤 n 如 胰腺炎 o恶性肿瘤 n实体肿瘤 n白血病 o产科 n羊水栓塞 n胎盘早剥 n子痫前期 o血管畸形 n大的血管瘤 n动脉瘤 o毒性和免疫损损害 n蛇咬伤伤 n吸食毒品 nABO血型不合输输血 n移植排斥反应应 o严重肝功能衰竭 感染性疾病 217 36 84 恶性肿瘤 166 28 18 产科意外 101

4、17 15 创伤及手术 42 7 13 病因 DIC发病数 占DIC发病总数百分率 589例DIC患者的病因分析 医源性因素 36 6 11 其 它 27 4 58 华中科技大学同济医学院血液病研究所 DIC的分期 o高凝期 n血液处处于高凝状态态 各脏脏器微循环环内有不同程度的微血栓形成 o消耗性低凝血期 n有出血症状 也可有休克或某些脏脏器功能障碍的表现现 o继发继发 性纤维纤维 蛋白溶解期 n出血十分明显显 重者有多器官功能衰竭和休克的临临床症状 DICDIC的中心环节是凝血酶生成过多的中心环节是凝血酶生成过多 DIC的基本特点 o血液凝固性先升高 n微血栓形成 p高凝期 o再转变为血液

5、凝固性降低 n表现为出血 p消耗性低凝 p纤溶亢进 DIC的诊诊断 oDIC的诊诊断不能依靠单单一的实验实验 室检测检测 指标标 需密 切观观察临临床表现现 结结合并分析实验实验 室检测结检测结 果加以 综综合判断 oDIC是一个动态动态 的过过程 检测结检测结 果只反映这这一过过程 的某一瞬间间 而且临临床状况会影响检测结检测结 果 DIC实验实验 室检查检查 o止血功能 n凝血酶原时间时间 PT n活化部分凝血酶原酶时间时间 APTT n血小板计计数 p以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度 o纤纤溶系统统的活化 n纤维纤维 蛋白降解产产物 FDP nD 二聚 体 DIC指标标异常的概率 o

6、通过荟过荟 萃分析5个独立的临临床研究 共超过过900例 DIC患者的实验实验 室诊诊断指标标 结论结论 指出诊诊断项项目 出现现异常的概率由高至低分别为别为 血小板减少 纤维纤维 蛋白降解产产物增加 PT延长长 APTT延长长和纤维纤维 蛋 白原降低 血小板计数 o血小板计计数减少或进进行性下降是诊诊断DIC敏感但非特 异的指标标 98 的DIC存在血小板减少 其中大约约50 计计数低于50 109 L o凝血酶生成诱导诱导 血小板积积聚 导导致血小板消耗 o但单单次血小板计计数对诊对诊 断帮助不大 因为为其可能在正 常范围围 而血小板计计数进进行性下降对诊对诊 断DIC更有价 值值 o血小

7、板计计数减少 还还可见见于未合并DIC的急性白血病 败败血症或血小板减少症等 纤维蛋白降解产物及D 二聚体 纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白 o反映继发性纤维蛋白溶解亢进 o FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物 oD二聚体仅为交联纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物 对诊 断DIC更有特异性 o二者不做单独诊断DIC的标准 须结合血小板与凝血时间 n外伤 近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和D二聚体均会升高 nFDP经肝脏代谢与肾脏分泌 肝肾功能 异常可干扰FDP的水平 PT和APTT o由于凝血因子的消耗与合成的减少 n肝功能异常 VitK的缺乏 合成蛋白减少 大量出血 o50 6

8、0 的DIC中在疾病的某一阶阶段存在PT和APTT的延长长 o近半数DIC患者PT和APTT正常或缩缩短 n活化的凝血因子 如凝血酶或因子Xa 所致 oPT和APTT正常并不能排除凝血系统统的激活 必须动态监测须动态监测 oTT并未包含于 ISTH评评分系统统中 纤维蛋白原 Fbg oFbg测测定对对DIC的诊诊断帮助不大 因Fbg属急性期反 应应蛋白 尽管持续续消耗 但在血浆浆中的水平仍可在 正常范围围 o在临临床上 低Fbg的敏感性在DIC中为为28 并且仅仅 在极为严为严 重的DIC患者存在低Fbg血 症 oFbg水平在高达57 DIC患者处处于正常水平 ISTH的DIC诊诊断评评分系统

9、统 o显显性DIC评评分系统统 n风险评风险评 估 病人是否有已知与明显显DIC相关的基础础疾病 o如果是 继续继续 o如果没有 不使用这这种算法 o全面的凝血试验试验 nPT PC Fib D dimer或FDP o检测结检测结 果得分 nPC 100 109 0 100 109 1 50 109 2 nD dimer或FDP 无增加 0 中度增加 2 明显显增加 3 nPT延长长 3 6sec 2 nFib 1g L 0 1g L 1 o计计算得分 n5分为显为显 性DIC 每天重复评评分 n 5分为为提示非显显性DIC 1 2天后重复评评分 国际血栓和止血协会The Internatio

10、nal Society for Thrombosis and Haemostasis ISTH评评分系统统 o存在引起DIC的潜在疾病 是应应用该积该积 分系统统的前提 o与专专家评评估的DIC相比 该积该积 分的敏感性为为91 特 异性为为97 并且适用范围围广 可用于急性或慢性DIC 感染或非感染因素所致 DIC的诊诊断 o由于该诊该诊 断标标准简单简单 易行 能在全球任 何地区推广 DIC的治疗疗 o指南强调调原发发病治疗疗是终终止DIC病理过过程的最关键键措 施 o在某些情况下 凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者 凝血功能紊乱往往能自行纠纠正 o但多数情况下 相应应的支持治疗疗 特别

11、别是纠纠正凝血功 能紊乱的治疗疗是缓缓解疾病的重要措施 替代治疗疗 o替代治疗疗并非单纯单纯 建立在实验实验 室检查结检查结 果的基础础上 而是主要根据临临床状况来决定 o如果患者有活动动性出血 或有高度出血风险风险 或患者 需要进进行创伤创伤 性诊疗诊疗 都是替代治疗疗的适应应范围围 o替代治疗疗是否有效主要依靠观观察出血症状的改善情况 并反复监测监测 血小板计计数和凝血相关实验实验 血小板 o输输注指证证 n未出血患者血小板计计数低于 10 20 109 L n存在活动动性出血且血小板计计数低于50 109 L n血小板输输注要求足量 首次用量至少在l个治疗疗量 o现现用机采血小板 n一个

12、治疗疗量200mL 约处约处 理全血量2500ml 平均含血小板 2 5 3 0 1011个 可提升血小板10 20 109 L n血小板纯纯度高 外观观半透明 橙黄色 混入的白细细胞和红红 细细胞极少 单采血小板使用方法 n 输注前要轻摇血袋 混匀 n 尽快输注 因故未及时输注 要在室温下放置 切勿在 冷藏箱或冰箱中保存 n 以患者可以耐受的最快的速度输注 冰冻单采血小板使用方法 o在37 水浴中快速融化 融化后立即用带滤网的输血 器输注 要求同型输注 不必交叉配血 输注剂量同 单采血小板 o从融解到给患者输注不应超过4h 一经融解不得再次 冰冻或保存 新鲜冰冻血浆 FFP o FFP所含血

13、小板及凝血因子浓浓度比新鲜鲜全血高1倍 并可减少输输入液体总总量 避免红细红细 胞破坏产产生膜磷 脂等促凝因子进进入患者体内 是DIC患者较较理想的凝 血因子补补充制剂剂 o冰冻冻血浆浆的输输注剂剂量取决于临临床表现现和适应证应证 n一般凝血因子缺乏初次剂剂量在15ml Kg n大出血的初次剂剂量在30 60ml Kg n多数凝血因子水平将上升25 50 血浆 新鲜冰冻血浆 除血小板外 含全部凝血因 子 其浓度与 新鲜全血相似 200mL本制品 含血浆蛋白60 80g L 纤维蛋白 原2 4g L 其它凝 血因子0 7 1 0IU ml 融化后的新鲜冰冻血浆 应尽快用输血器输注 不 可在10

14、放置超过2小时 因故融化后未及时输注 的血浆可在4 冰箱保存 不得超过24h且输注的 速度不应超过10ml min 不可再次冰冻保存 普通冰冻血浆 除缺乏不稳 定的凝血因子 和 外 其 余成份同新鲜 冰冻血浆 同新鲜冰冻血 浆 凝血酶原复合物浓缩剂 PCC oPCC具有容 量小的优优点 但缺少因子V 而且有可能 加重凝血功能紊乱 发发生血栓栓塞 故应谨应谨 慎使用 o从血中提取 内含凝血因子 适用于治 疗疗和预预防凝血因子 缺乏所致的出血 故DIC晚期凝血因子缺乏或继发继发 性纤纤溶亢进时进时 可用 每血浆浆当量单单位相当于1ml新鲜鲜血浆浆中 因子含量 一般每瓶200 300当量单单位 纤维

15、蛋白原浓缩剂和冷沉淀 o适用于急性DIC有明显显低纤维纤维 蛋白原血症或出血极为为 严严重者 o3g纤维纤维 蛋白原浓缩剂预浓缩剂预 期可以使血浆纤维浆纤维 蛋白原提高 1 g L o200mL新鲜鲜冰冻冻血浆浆制备备1个单单位冷沉淀 体积为积为 20 5 ml 其中因子 80IU Fib 150 200mg以及血 管性血友病因子 纤维结纤维结 合蛋白等 冷沉淀的输注 p 使用前应应置37 水浴内快速融化 融化后的冷沉淀 不仅仅 要尽快使用而且以最快速度输输注 p 因故未能及时输时输 注的冷沉淀不宜作任何环环境的保存 p 使用有输输血滤滤网的多头输头输 血器静脉输输注 可以一袋一袋 或数袋汇总

16、输汇总输 注 重组的F a o有关于重组组的F a成功治疗疗 DIC和危及生命的出血的 报报道 但其用于DIC的有效性和安全性均不明 需谨谨慎 使用 o基因重组组活化凝血因子 制品 F a 商品名称诺诺其 Nonoseven 由丹麦诺诺和诺诺德公司研制生产产 并于 1996年开始应应用于临临床 抗凝治疗疗 o基于DIC为为机体凝血系统统的广泛激活 理论论上讲讲抗凝 治疗应为疗应为 合理的治疗疗手段 o目前为为止还还没有临临床随机对对照研究证实证实 肝素的使用能 够够降低DIC患者的死亡率 o小样样本的非对对照研究有提示低分子肝素能够纠够纠 正DIC 相关的实验检测实验检测 指标标异常 肝素 o肝素的应用争议较大 有人认为产科DIC的高凝状 态极为短暂 机体很快进入不凝状态 如再用肝素 会加重出血 故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输 新鲜血为主 肝素 一种硫酸粘多糖 o与抗凝血酶 AT 结结合 增强AT 对对活化 和 凝血因子的抑制作用 o阻止血小板凝集和破坏 o妨碍凝血激活酶的形成 o阻止凝血酶原变为变为 凝血酶 o抑制凝血酶 从而妨碍纤维纤维 蛋白原变变成纤维纤维 蛋白 产科DIC应用