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1、高 血 压 危 象 复旦大学附属中山医院 姚晨玲 1 高血压病诊治近况 高血压是常见病 多发病 我国高血压患病率11 88 高血压患病 人数达1 1亿 高血压危象发病率5 2 高血压防治目前存在 三高 三低 三个误区 3 三 高 患病率高 即每11个人或每3个家庭就有1名高血压患 者 死亡率高 居心血管病死亡的首位 致残率高 每年新发脑卒中150万人 现幸存的600万脑卒中患者中 75 不同程 度丧失劳动力 40 严重致残 4 三低 知晓率低 本人的血压 仅占患病人数的25 服药率低 仅占12 5 控制率低 仅占3 5 三个误区 误以为没有症状就不需要治疗 误以为血压一旦降至正常就可以停药 误
2、以为适合于别人服用的降压药就会适 合自己 不按病情科学用药 6 高血压危象 hypertensive crisis 7 8 分类 高血压危象分为两类 第一类 EmergenciesEmergencies 需要立即 60分钟 内 将血压降低到安全范围 第二类 UrgenciesUrgencies 需要在短时期内将血 压降低到适当的水平 9 高血压急症和亚急症 高血压急症 血压显著升高伴急性靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部创伤 致命性动脉出血或夹层动脉 瘤 需静脉用药 在30 60分钟内使动脉血压降 低到安全水平 10 高血压急症和亚急症 高血压亚急症
3、 血压显著升高但不伴靶器官损害 通常不需住院 但应立即或联合使用口服降压药治疗 一般要 求在24小时内将血压降低到安全水平 11 鉴别要点 短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害 治疗的紧迫性 潜在的危害 血压界值 12 需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症高血压急症 EmergenciesEmergencies 高血压合并脑损害 高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综 合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植 后的严重高血压 儿茶酚胺释
4、放过多 嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可 卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科 手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 13 需要在需要在24 4824 48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平 高血压亚急症高血压亚急症 UrgenciesUrgencies 14 临床表现临床表现 一 一般表现 头痛 气短 焦虑 发热 口干 出 汗 异常兴奋 皮肤潮红或面色苍白等 15 临床表现临床表现 二 伴靶器官损害的表现 神经系统 急性肺水肿 胸痛 腹痛 肾功能损害 眼底改变 嗜铬细胞瘤危象 头痛 心悸
5、多汗三联征 16 体格检查体格检查 测量双臂血压 检查四肢血管搏动 靶器官损害和功能评估 17 血压测量 18 辅助检查辅助检查 l 实验室检查 电解质 肌酐和尿素氮 血常规和血涂片 尿液干化学分析和镜检 备选 血和尿液HCG检查 内分泌检查 心肌损伤标记物 脑钠肽 BNP或NT proBNP 19 影像学检查 胸片 胸痛或呼吸短促 颅脑 CT MRI 神经系统异常 胸部 CT 经食道心脏超声TEE 主动脉造影 主动脉 夹层 超声心动图 心肺病变 其他检查 心电图 ECG 眼底检查 辅助检查辅助检查 20 高血压危象的诊断需要病史 体检 常 规化验和一定的特殊检查来评价高血压 的水平及严重程度
6、 分级 有无急性 脏器损害 应评估降低血压的紧迫性 不要因等待 检查结果而耽搁降压治疗 诊诊 断断 21 高血压危象的诊断意义 不在于血压本身的高低 而在于血压增 高对终末脏器乃至生命的威胁 因此 高血压危象的诊断关键在于把握是否出 现靶器官的损害 血压上升的速度往往比其绝对值更有意 义 22 高血压危象的诊断意义 靶器官损害指的是急性的器官损害 如 急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是 慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴中 重度 高血压应属高血压急症 高血压急症患者的靶器官的急性损害在 很大程度上是可逆的 23 高血压危象的诊断意义 轻度高血压短期内血压上升达到或超过
7、 180 120mmHg或原来血压正常者血压 突然上升到160 100 mmHg就有可能出 现高血压脑病 原有慢性心 肾功能不全者对血压升高 的耐受均很有限 24 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素 25 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 需要考虑的问 题 血压与组织灌注 血压与心脏负荷 心肌氧耗 血压与血管损害 血压与出血 止血 血栓 缺血 不同脏器的不同状况对血压的不同要求 降压策略 幅度与速度 各种降压药物的特性 两面性和多面性 26 一 紧急处理 1 一般处理 2 吸氧 3 监测生命体征 4 准确评定血容量和颅内压 5 体位 伴脑出血者取左侧卧位 头偏向一侧 以免误吸 伴急性左心
8、衰 肺水肿患者取半卧位 高血压危象的治疗 综合治疗原则 27 二 正确判断病情 高血压急症 高血压亚急症 积极寻找导致高血压急症的病因 并给 予恰当处理 三 降压药物的选择 28 1 血管扩张药 1 硝普钠 2 硝酸甘油 3 肼屈嗪 2 钙拮抗药 1 二氢吡啶类 尼卡地平 尼莫地平 硝苯地平等 2 非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米等 3 肾素 血管紧张素系统抑制药 1 血管紧张素转换酶 ACE 抑制药 如卡托普利等 2 血管紧张素 受体阻断药 如氯沙坦 坎地沙坦等 3 肾素抑制药 如雷米克林等 4 利尿降压药 1 噻嗪类 如氢氯噻嗪 2 保钾利尿剂 氨苯蝶啶 3 醛固酮拮抗剂 螺内酯 4 袢利
9、尿剂 呋塞米等 5 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 如可乐定 利美尼定等 2 神经节阻断药 如樟磺咪芬等 3 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药 如利血平 胍乙啶等 4 肾上腺素受体阻断药 如酚妥拉明 乌拉地尔 拉贝洛尔 艾司洛尔 普萘洛尔等 29 高血压急症的常用注射药物 高血压急症的常用注射药物 硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0 5 10 g kg min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5 100 g min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12 5 25mg 次 静脉点滴 100 400 g min 2 5min 起效 酚妥拉明 P
10、hentolamine 静脉点滴 2 8 g kg min 1 2min 起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0 5 6 g kg min 5 15min 起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100 300 g kg min 1 2min起效 负荷量 500 g kg min 维持量 300 g kg min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射 2 5g 次 25 硫酸镁10ml im 静脉点滴 10 硫酸镁10ml加5 glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射20 80mg
11、次 30 舌下含服的药物舌下含服的药物 对于高血压危急症 在暂时没有建立静脉通道或 条件有限时可给予舌下含药降压 作为一种临时 处理方法 简便而有效 可快速降低血压 缓解 病情 应注意 除非条件限制 含药降压只是暂时的缓 解措施 应积极准备并加用静脉点滴制剂 使血 压稳定在安全范围 31 舌下含服的药物舌下含服的药物 1 1 心痛定 硝苯吡啶 心痛定 硝苯吡啶 心痛定5 10mg舌下含服有明显的快速降压作 用 由于方法简便 作用肯定 曾经被广泛用 于快速降低血压 临床应用发现大约50 的病例出现不同程 度的副作用 如剧烈头痛 心动过速 低血压 晕倒 诱发心绞痛 诱发心肌梗死等 且由 于作用时间
12、短 剂量不易掌握 治疗后血压不 易稳定 因此 目前多数学者已不主张使用 32 舌下含服的药物舌下含服的药物 2 2 硝酸甘油 硝酸甘油 每次0 6 1 2mg舌下含服 3 5分钟起效 舒 张压可降低10 20mmHg 收缩压可降低10 30 mmHg 作用比较肯定 但作用时间短暂 应使用其它药物配合 部分人用药后出现头胀 等不适 注意有极少数人对硝酸甘油敏感 含 药后血压过度下降 出现头晕 心慌等症状 33 舌下含服的药物舌下含服的药物 3 3 卡托普利 开搏通 卡托普利 开搏通 舌下单次剂量12 5 50mg 约5 15分钟起效 可使收缩压和舒张压明显下降 据报总有效率可 达95 作用可维持
13、3 6小时 副作用很少 偶 见皮疹 味觉异常 低血压等 与其他ACEI相似 连续用药部分病人出现干咳 严重肾功能不全 肾动脉狭窄者禁用 由于疗效肯定且不引起心 动过速 副作用少见 34 高血压急症处理应选用静脉制剂 首先 在30 60分钟内将血压降低到一个安全的 水平 这个安全水平要根据不同的病人 不同的并 发症来确定 降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之 二左右 也有认为第一步将收缩压降低25 左右 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 35 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 当达到第一步降压目标后 应放慢降压速度 同时 应开始加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度 逐渐将血压降低到第二个目标
14、 第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人 的具体情况决定 对于原发性高血压患者 在达到第二个目标后要坚 持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发 生 这就是第三步 36 高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤 第一步时间是30 60分钟 第二步时间是机动的 要根据具体病情决定 第三步则是长期的 MBp 1 2 Norma l Line 3 hou rs 37 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 对继发性高血压 治疗原发病是根本 如嗜 铬细胞瘤的手术治疗 但有些继发性高血压 原发病不能根治 如某些肾性高血压 也需 要长期口服降压药物治疗 38 各种高血压急症治疗要点各种
15、高血压急症治疗要点 高血压脑病高血压脑病 u先将血压降低到接近正常的水平 如160 100mmHg 此后应减慢降压速度 u治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物 要同时兼 顾脑水肿的减轻 颅压的降低 39 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 u血压增高是病情进展的重要诱因 无论保守治疗或 手术治疗都必须首先降低血压 一般要求降低到正 常偏低水平 如90 110 60 70mmHg 并要求血 压稳定在较低范围 u即使在病人有心 脑 肾缺血情况时非不得已不应 让血压高于120 80mmHg 治疗前血压较高者尤 其需要快速降压 40 各种高血压急
16、症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低 到目标值 对此症应适当降低心输出量 减慢心率 受体 阻滞剂常在必选之列 应同时重视止痛 镇静和其它对症治疗 41 妊娠高血压 不宜使用的药物 ACEI ARB 可使用的降压药 拉贝洛尔 阻滞剂 1受体阻滞剂 血管扩张剂 42 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平 降 低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰 治疗的主要手段 应同时兼顾心脏前后负荷 常用的方法是较大 剂量的髓襻利尿剂 速尿 静脉注射加血管扩 张剂静脉点滴 就心脏功能而言 应力求将血压降到正常水平 43 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 常用的药物 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 西地兰 44 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 u吗啡能扩张小静脉和小动脉 也有一定的降压 效果 对于急性左心衰效果常常是比较显著的 u对于急性左心
