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1、呼吸机的应用及护理 1 呼吸机的基础知识 什么是呼吸机 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺 部 将含二氧化碳的气体排出体外 帮 助呼吸系统完成通气的装置 2 呼吸机的工作机制 气源 吸气活瓣 加温加湿装置 病人 控制系统 呼气活瓣 3 呼吸机分类 根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式 压力切换 容量切换 时间切换 4 呼吸机分类 压力切换 吸呼气转换根据气道压力预 定值 容量切换 吸呼气转换根据预设通气容 量值 时间切换 吸呼气转换根据预设吸气时 间值 5 呼吸机结构 主机版面 监测模板 病人资料区 报警模板 呼吸机状况区 控制模板 模式参数设置区 与病人连接部分 输入输出管路 接水器 Y型接头
2、湿化系统 湿化器 加温器 温度计 空气过滤器 管路支架 外线连接 电源线 主机 压缩机 湿化器 氧气连接线 压缩气连接线 6 呼吸机与病人连接方式 无创通气 面罩 鼻罩 喉罩 有创通气 气管插管 气管切开 7 有创通气呼吸机操作步骤 使用前准备 连接电源 连接气源 参数设置 模式设置 常规参数设置 报警设置 连接模拟肺 连接病人 8 呼吸机常用通气模式 控制通气 CMV 呼吸机完全替代自主呼吸 不需患者进行自主 呼吸以吸入气体及排出二氧化碳 分类 容量控制通气 VCV 参数 VT R I E 优点 保证潮气量和分钟通气量 有利于呼吸肌肉的休息 压力控制通气 PCV 参数 压力控制水平 R I
3、E 优点 降低了气压伤 有利于气体交换 有利 于呼吸肌肉的休息 缺点 不利于呼吸肌肉的锻炼 容易产生人机对抗 9 呼吸机常用通气模式 辅助控制模式 A C 概念 自主呼吸触发呼吸机送气后 按预置参 数送气 若患者无自主呼吸或呼吸微弱呼吸频 率低于预设频率 呼吸机则按时间触发点 以 预设参数通气 患者不能改变自主呼吸触发呼 吸的潮气量 患者所做的呼吸功仅仅是吸气时 产生一定的负压 去触发呼吸机产生一次呼吸 而呼吸机则完成其余的呼吸功 10 呼吸机常用通气模式 辅助控制模式 A C 参数 触发灵敏度 Psens VT R I E 优点 具有CMV的优点 提高人机协 调性 缺点 可出现通气过度 尤其
4、是存在气 道阻塞或情绪不稳定的患者 11 呼吸机常用通气模式 同步间歇指令通气 SIMV 概念 每一次送气在触发窗内由自主呼 吸触发 若在触发窗无触发 按 预置参数送气 触发窗是一个 时间段 其数目与预设频率相等 位于 呼吸机时间触发点之前 其长短由各品 牌的呼吸机预先设定 如谊安25 参数 触发灵敏度 压力支持 Psupp 12 呼吸机常用通气模式 压力支持通气 PSV必须有自主呼吸且 尚平稳 概念 是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出 预定吸气正压的一种通气 当患者触发 吸气时 呼吸机以预先设定的压力释放 出气流 并在整个吸气过程中保持一定得压力 参数 触发灵敏度 压力支持水平 R I E
5、优点 自主呼吸模式 患者感觉舒适 有利于呼吸肌 的休息和锻炼 SIMV PSV 13 呼吸机常用通气模式 呼气末正压 PEEP 概念 呼气末借助呼气管道中的阻力阀等装置使 气道压高于大呼气末正压 PEEP 气压水平 即获得呼气末正压 复原不张的肺泡 预防和 恢复肺不张 对长期卧床者适用 能用较低的 氧浓度获得较好的氧合作用 0 15CmH2O 正常值 0 15CmH2O 适应症 ARDS 低氧血症 肺炎 肺水 肿 大手术后防止肺不张 14 呼吸机常用通气模式 持续气道正压 CPAP 定义 气道压在吸气相和呼气相都保持相 同水平的正压 当患者吸气时使气道压 有降低趋势时 呼吸机通过持续气流补 气
6、 使气道压维持 但患者呼气时使气 道压有升高趋势时 呼气阀打开以释放 气体 仍使气道压维持在CPAP水平 15 常规参数设置 潮气量 VT 8 12ml kg 呼吸频率 f 12 24次 分 吸气时间 Vi 0 8 1 2秒 氧浓度 FiO2 40 60 呼气末正压 PEEP 0 15cmH2O 吸呼比 I E 1 1 5 2 16 常规参数设置 潮气量 VT 8 12ml kg 根据血气和呼吸力学监测指标不断调整 容量切换模式可预置VT 压力切换模式可通过调节压力控制来获得一定 量的VT VT的调节以避免气道压过高为原则 注意观察 气道峰压Ppeak一般为15 20CmH2O 应小于 35
7、防止气压伤 17 常规参数设置 呼吸频率12 24次 分 慢频率通气有利于呼气12 20 COPD 限制性通气障碍 ARDS 较快R较小VT 防止气道压增加而发生气压伤 18 常规参数设置 吸呼比 吸气时间0 8 1 2秒 正常值1 1 5 2 慢阻肺1 2 2 5 呼气受限 二氧化碳 储留 延长呼气时间 限制性通气障碍1 1 1 5 吸气受限 气胸外伤 严重碳酸血症 ARDS 1 5 2 1 反比呼吸 缩短呼气时间 利于二氧化碳储留 吸气时间 延长有利于氧合 呼气时间延长有利于二氧化 碳排出 19 常规参数设置 触发灵敏度 适用于病人有自主呼吸 1 3CmH2O触发灵敏度为提示呼吸机产生 人
8、机同步性的指示 是病人吸气触发力量的估 计 触发灵敏度过高 压力的绝对值越小 病 人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触 发呼吸机 使通气频率增加 可能导致通气过 度 如敏感度过低 压力的绝对值越大 呼 吸肌无力时难以触发机械通气 使自主呼吸与 机械通气不相协调 增加呼吸肌疲劳 20 常规参数设置 吸入氧浓度 机械通气初始阶段可给纯氧以迅速纠正 严重缺氧后依据目标 氧分压 呼气末正压 水平 气道内压和血流动力学状态酌情降 至50 以下 并设法维持血氧饱和度 90 吸入高浓度氧6 8小时以上容易 对肺部造成损伤 发生氧中毒 21 常规参数设置 压力参数设置 设定压力支持水平Psupp 从5开始
9、调 气管插管对气道吸气阻力是5 所以从5 开始调 逐步增加 COPD病人可达到 30左右 避免气压伤 注意观察平台 压力水平 35因贲门承受压力超过35 将被打开 气体进入易造成胃扩张 还 易造成气道压伤 22 呼吸机的操作步骤 报警设置 气道高压报警 45 气道低压报警 PEEP 1 潮气量过高或过低报警 大于或小于预计 值的100毫升 分钟通气量过高或过低报警 大于或小 于预计值的3升 无自主呼吸报警 10秒提示呼吸机在10秒内 未测到病人呼吸 同时救命通气被 启动 呼吸频率过高报警 自主呼吸 呼吸机呼吸 大于预计值4 8次 分 23 呼吸机报警项目 人机对抗 压力报警 呼吸频率高限报警
10、其他报警 电源 氧气 气动源 24 人机对抗报警 原因 处理 呼吸机与病人呼吸不同步 争取病人积极配合 气管插管过深进入右支气管 拔出气管插管到适当位置 吸痰时肌张力升高或咳嗽 短时间提高呼吸量或呼吸频率 疼痛 烦躁 体位改变 相应处理 止痛 镇静 25 压力报警 气道压过高报警 原因 处理 分泌物沉积内管被堵赛 定时吸痰 加强湿化 呼吸机管路被积水堵塞 排除积水将接水器放置最低位 呼吸道痉挛 肺部听诊 应用解痉药 患者呼气支路弯折阻塞 检查患者管路并校正 压力上限设置过低 重新设置报警值 26 压力报警 气道压过低报警 原因 处理 管路漏气 检查管路并校正漏气部分 报警设置值太高 重新设置报
11、警参数 气囊充气不足或破裂 充气或更换气管插管 27 高呼吸频率报警 原因 处理 触发灵敏度太低 调高触发灵敏度 呼吸支持是否适当 予舒适的呼吸支持 28 人工气道管理 应用呼吸机治疗时 人工气道的建立与管理是保障呼 吸机治疗临床疗效的重要环节 人工气道既是保证气 道开放 防止气道不通畅或被阻塞的主要措施 也是 连接病人和呼吸机的惟一途径 合理 及时 有效地 建立人工气道 并妥善地护理 是确保呼吸机的功能 实施 防止并发症的有效措施之一 应得到大家的重 视并正确实施 人工气道建立后 人工气道的护理就 成为呼吸机治疗中很重要的环节 人工气道护理的质 量直接影响着机械通气的疗效 俗话说三分治疗和七
12、 分护理 人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系 可 能就是较好的例证 29 人工气道管理 气管切开的护理 1 气管切开后用系带妥善固定气管套管 尤其在 48小时内严防套管滑脱或移位 2 密切观察伤口有无渗血 及时更换喉垫 出 血量多时应及时静脉或局部给予止血药 3 气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌 物的多少而定 一般每天更换1 2次 4 观察伤口周围有无皮下气肿 感染等并发症 必要 时伤口周围分泌物取标本做细菌培养 以指导用药 5 使用金属套管时 内套管应每日清洗 消毒1次 外 套管在术后7 10天伤口形成窦道后 每月消毒1 次 塑料套管每1 2月更换1次 6 拔管前应先吸除套管内外
13、的分物拔管后吸除窦道中 的分泌物 消毒伤口 并拢皮肤 用蝶形胶布固定 伤口 盖上消毒纱布 使伤口不漏气 指导患者在 咳嗽时按压纱布堵住伤口 以免咳嗽时因局部高压而引起漏 气 30 气管插管的护理 人工气道的气管插管分 经口和经鼻两种 两种类型气管插管的 方法不同 护理也有所侧重 见表1 31 气囊的管理 气囊的作用 1 防误吸 2 正压通气 3 固定 32 气囊的管理 气囊的副作用 压力不当 时间过长 粘膜压伤 甚至食管气管瘘 套囊种类 低容高压 高容低压 等压气囊 间断放气 2小时 4小时一次 每次 3 5分 33 气囊的管理 理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸同时又不影响血
14、 液灌流 25 30mmHg 最小闭合技术 最小漏气技术 压力表 可用手感觉 摸鼻 摸额头 摸嘴唇 34 气囊的管理 最小闭合技术 方法 10毫升注射器注气至不漏气 放气0 5毫升 次 至漏气 注入0 5毫升 优点 误吸风险小 不影响潮气量 导管不易移位 缺点 呼吸道损伤 最小漏气技术 方法 10毫升注射器注气至不漏气 放气 0 1毫升 次 至漏气 优点 减少呼吸道损伤 缺点 易发生误吸 影响潮气量 导管移位 35 人工气道的管理 头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道的病人头部位置的固定 和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一 应注意兼 顾 头部位置的固定 目的 1减少
15、导管和套管与气管间的摩擦 减少损伤 2减少套管滑出气道的可能性 防止气道阻塞 3减少气囊的耗损和破裂 方法 选择病人合适和舒服的位置 并适当地抬高或充 填 防止颈后部腾空所造成的不适 头部位置的调换 目的 改变人工气道与气管黏膜的接触面 防止某个部位 压迫时间过长所致的损伤 方法 仰卧 左转 右转 三种方向可交替选择 改变头 部方向时 需强调头 颈部一致性或同方向的转 动 否则不但减轻不了压迫 还有可能加重压迫或 导管扭转 36 气道湿化 目的 正常的上呼吸道粘膜有加温 加湿 滤过和清除呼吸道内异物的功能 呼吸道 只有保持湿润 维持分泌物的适当粘度 才能保持呼吸道粘液 纤毛系统的正常生 理功能
16、和防御功能 建立人工气道后 呼 吸道加温 加湿丧失 纤毛运动功能减 弱 造成分泌物排除不畅 因此 做好气 道湿化是所有人工气道护理的关键 37 气道湿化 方法 1 呼吸机上的加温加湿装置 32 34度 2 定时或间断地向人工气道内滴0 45 盐水或 和无菌蒸馏水 一般每隔 15 20min向气道内注入2 3ml 持续滴 注方法每分钟4 6滴 3 雾化吸入 及时吸痰 4 室温在22 24 左右 可采用地面洒水 空气加湿器等使相对湿度保持在70 80 38 人工气道湿化的标准 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸痰管 气 管导管内没有痰痂 患者安静 呼吸 道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 有痰痂或粘液块咳出或 吸出 吸引困难 可有突然的呼吸 困难紫绀加重 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需要不 断吸引 听诊肺部和气管内痰鸣音 多患者烦躁不安 紫绀加重 每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整 250 400ml d 以分泌物稀薄 痰液易吸出为目标 39 吸痰 判断吸痰时机 采用非定时性吸痰 先判断患者 是否需要吸痰 如痰液潴留在人 工气道内 口腔或鼻腔内可听到 痰鸣音 湿罗音 患者烦躁不 安
