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1、1 肺栓塞肺栓塞 诊断和治疗进展诊断和治疗进展 2 肺栓塞肺栓塞 不是少见病 肺栓塞是需呼吸科不是少见病 肺栓塞是需呼吸科 心脏科 血液科 血管外科 放射科 核医 心脏科 血液科 血管外科 放射科 核医 学科及超声科等多学科间的技能与合作才能治学科及超声科等多学科间的技能与合作才能治 疗的疾病 疗的疾病 最重要的还是患者被首诊基层医师发现 最重要的还是患者被首诊基层医师发现 我们应该熟悉进展和最佳处理方法 我们应该熟悉进展和最佳处理方法 3 一 定一 定 义义 4 肺动脉栓塞 肺栓塞 是内源性或外肺动脉栓塞 肺栓塞 是内源性或外 源性栓子源性栓子 以血栓最常见以血栓最常见 堵塞肺动脉或分堵塞肺
2、动脉或分 枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合 征 其中发生肺出血或坏死称肺梗塞 堵征 其中发生肺出血或坏死称肺梗塞 堵 塞塞 2 2 个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞 个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞 5 二 流二 流 行行 病病 学学 6 肺栓塞 美国每年约有肺栓塞 美国每年约有7 70 0万例新 万例新 发者 约发者 约20 20 死亡 占死因第三位死亡 占死因第三位 仅次肿瘤和心肌梗塞 阜外医院仅次肿瘤和心肌梗塞 阜外医院900900余余 例心肺血管病尸检资料 证实肺段以例心肺血管病尸检资料 证实肺段以 上较大血栓堵塞者上较大血栓堵塞者100100例 例 1
3、1 11 7 国外尸检发现 肺栓塞的临床漏国外尸检发现 肺栓塞的临床漏 诊率诊率67 67 假阳性率 假阳性率63 63 诊断正确 诊断正确 仅仅1 31 3 国内国内8282例肺栓塞的诊断分析例肺栓塞的诊断分析 误诊 误诊 63 63 例 例 76 76 其中误诊为 其中误诊为 肺炎肺炎 胸膜炎 胸膜炎 心肌梗塞 心肌梗塞 8 急性肺栓塞患者约急性肺栓塞患者约11 11 死于发病后死于发病后 一小时内 一小时内 89 89 活到一小时以上应有机活到一小时以上应有机 会进行检查和治疗 但正确诊断仅会进行检查和治疗 但正确诊断仅29 29 经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者 经治疗的急性肺栓塞患者
4、比不治疗者 病死率低病死率低5 65 6倍 治疗的患者中倍 治疗的患者中92 92 可可 生存 栓塞后由于栓子向远端移动和自生存 栓塞后由于栓子向远端移动和自 身的溶解 只要能度过危机期 预后多身的溶解 只要能度过危机期 预后多 良好早期诊断和及时治疗的重要 良好早期诊断和及时治疗的重要 9 三 病因 病理三 病因 病理 及病理生理改变及病理生理改变 10 血流瘀滞 血管损伤 高血凝状态血流瘀滞 血管损伤 高血凝状态 深静脉血栓形成三个主要原因 深静脉血栓形成三个主要原因 70 70 以上肺栓塞栓子来自下肢深静脉以上肺栓塞栓子来自下肢深静脉 血栓脱落 血栓脱落 常见创伤 心肺疾病 长期卧床恶性
5、肿常见创伤 心肺疾病 长期卧床恶性肿 瘤 肥胖 口服避孕药 妇科手术 妊娠瘤 肥胖 口服避孕药 妇科手术 妊娠 晚期等 晚期等 11 肺栓塞以急性髂 股静脉血栓形成多见其肺栓塞以急性髂 股静脉血栓形成多见其 次为急性小腿深静脉血栓形成 次为急性小腿深静脉血栓形成 腓静脉以下的血栓引起肺栓塞的可能性很腓静脉以下的血栓引起肺栓塞的可能性很 小 除非它延伸到腘静脉 因为血栓小 不小 除非它延伸到腘静脉 因为血栓小 不 引起任何症状及损害 引起任何症状及损害 极少数由肾静脉和上极少数由肾静脉和上 肢静脉引起 肢静脉引起 12 与其它动脉床 如冠状动脉 脑动脉与其它动脉床 如冠状动脉 脑动脉 等不同 无
6、心 肺疾病 肺栓塞后发生肺等不同 无心 肺疾病 肺栓塞后发生肺 梗塞很少梗塞很少 大约大约10 15 10 15 肺组织供氧肺组织供氧 3 3 方面 肺动脉 气道通方面 肺动脉 气道通 气 支气管动脉 气 支气管动脉 13 当患者有肺阻塞疾病 支气管动当患者有肺阻塞疾病 支气管动 脉病变或休克 二尖瓣狭窄 左心衰竭脉病变或休克 二尖瓣狭窄 左心衰竭 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜 引起出血性或浆液性胸腔积液 引起出血性或浆液性胸腔积液 肺梗塞在显微镜下可见肺组织破坏肺梗塞在显微镜下可见肺组织破坏 肺泡出血 吸收后 肺组织可恢复正 肺泡出血 吸收后 肺组织可恢
7、复正 常或仅少量条状瘢痕形成 常或仅少量条状瘢痕形成 14 肺血管床有相当的储备力 可以承受肺血管床有相当的储备力 可以承受 相当大的肺动脉栓塞 当肺血管阻塞达到相当大的肺动脉栓塞 当肺血管阻塞达到 50 50 以上 肺动脉压骤然增高 右心室以上 肺动脉压骤然增高 右心室 负荷明显升高 阻塞负荷明显升高 阻塞85 85 时可猝死 时可猝死 15 四 四 临床表现临床表现 及实验室检查及实验室检查 16 肺栓塞的临床表现多种多样 决定于肺栓塞的临床表现多种多样 决定于 堵塞的肺段数 堵塞的肺段数 包括以下几种类型 包括以下几种类型 1 1 急性肺源性心脏病 突发呼吸困急性肺源性心脏病 突发呼吸困
8、 难 濒死感 惊难 濒死感 惊 恐 晕厥 低血压 恐 晕厥 低血压 休克 右心衰竭等 见于栓塞休克 右心衰竭等 见于栓塞2 2个肺叶个肺叶 以上的患者以上的患者 2 2 肺梗塞 突然气短 胸痛 咯血肺梗塞 突然气短 胸痛 咯血 及胸膜摩擦音或胸腔积液及胸膜摩擦音或胸腔积液 17 3 3 不能解释不能解释 的呼吸困难 栓塞的呼吸困难 栓塞 面积相对较小 死腔增加 面积相对较小 死腔增加 4 4 慢性反复性肺血栓栓塞 慢性反复性肺血栓栓塞 发病隐发病隐 匿 匿 发现晚 表现重症肺动脉高压和右发现晚 表现重症肺动脉高压和右 心功能不全 心功能不全 临床典型肺栓塞三联症 呼吸困难 临床典型肺栓塞三联症
9、 呼吸困难 胸痛 咯血 不足胸痛 咯血 不足1 31 3 18 急性肺栓塞常见的一般体征有低热 急性肺栓塞常见的一般体征有低热 呼吸快呼吸快 心率增加 紫绀等 心率增加 紫绀等 可闻及哮鸣音和干湿罗音 肺血管杂音可闻及哮鸣音和干湿罗音 肺血管杂音 随吸气增强 随吸气增强 胸膜摩擦音等 胸膜摩擦音等 19 心脏血管方面的体征心脏血管方面的体征 肺动脉第肺动脉第2 2音亢进 音亢进 胸骨左缘第二胸骨左缘第二 肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性 杂音 右心第杂音 右心第 3 3 4 4 心音 室性和房心音 室性和房 性奔马律 心包摩擦音 性奔马律 心包摩擦音 20 实验
10、室检查实验室检查 白细胞计数白细胞计数 增加 血沉快 血清胆红素增加 血沉快 血清胆红素 升高 谷草转氨酶正常或轻度升高 乳酸升高 谷草转氨酶正常或轻度升高 乳酸 脱氢酶和肌酸激酶高 脱氢酶和肌酸激酶高 血浆血浆 D D 二聚体在急性二聚体在急性DVTDVT者可升高 敏者可升高 敏 感性达感性达99 99 特异性差 特异性差 ELISAELISA 全血凝集 乳胶凝集法 全血凝集 乳胶凝集法 500ug L500ug L 21 X X线胸片肺实质病变 胸水 线胸片肺实质病变 胸水 患侧膈肌抬高 肺动脉高压 患侧膈肌抬高 肺动脉高压 扩张的肺动脉前端急剧变细扩张的肺动脉前端急剧变细 肺纹理减少肺纹
11、理减少 胸片也可完全正常 胸片也可完全正常 22 血气示动脉氧分压血气示动脉氧分压 PaO2 PaO2 10 7kPa 80mmHg 10 7kPa 80mmHg 心电图表现为电轴右偏心电图表现为电轴右偏 肺性肺性P P波 波 S S I I Q Q III III T T III III型 型 aVFaVF导联 导联STST段段 下降 下降 冠状冠状T T波波 超声心动图右心室扩大 有时可见右超声心动图右心室扩大 有时可见右 心室浮游血栓 心室浮游血栓 23 放射性核素扫描 放射性核素扫描 CTPACTPA MRIMRI 螺旋螺旋 CTCT 非创伤性直接证实肺动脉内血栓的方 非创伤性直接证实
12、肺动脉内血栓的方 法 有较高诊断价值 法 有较高诊断价值 肺动脉造影是诊断金标准 对外科取栓肺动脉造影是诊断金标准 对外科取栓 术 导管取栓术及溶栓疗法效果的判定等术 导管取栓术及溶栓疗法效果的判定等 均有重要价值 均有重要价值 24 五 五 鉴别诊断鉴别诊断 25 需鉴别的疾病需鉴别的疾病 发热 胸腔积液需与结核性胸膜炎发热 胸腔积液需与结核性胸膜炎 鉴别 剧烈胸痛 胸液呈血性需与转移鉴别 剧烈胸痛 胸液呈血性需与转移 性性 胸膜肿瘤鉴别胸膜肿瘤鉴别 胸痛 胸痛 咯血 肺内阴影或血性胸咯血 肺内阴影或血性胸 腔积液易指向肺癌腔积液易指向肺癌 发热 肺内阴影易认为肺炎 发热 肺内阴影易认为肺炎
13、 26 肺栓塞所引起的肺栓塞所引起的 呼吸困难 低氧血症呼吸困难 低氧血症 常超出肺部体征或常超出肺部体征或X X线胸片显示阴影的线胸片显示阴影的 程度 当病情稍获控制 肺内阴影或程度 当病情稍获控制 肺内阴影或 血性胸液未经特殊处理可在短期内迅血性胸液未经特殊处理可在短期内迅 速吸收 速吸收 27 另外还要鉴别的疾病另外还要鉴别的疾病 重度呼吸困难 剧烈胸痛甚至血压下重度呼吸困难 剧烈胸痛甚至血压下 降 心电图出现急性改变 血清酶学可异降 心电图出现急性改变 血清酶学可异 常升高 需要与急性冠状动脉供血不足或常升高 需要与急性冠状动脉供血不足或 急性心梗相鉴别急性心梗相鉴别 剧烈胸痛 休克
14、血性胸腔积液需考剧烈胸痛 休克 血性胸腔积液需考 虑夹层动脉瘤的可能虑夹层动脉瘤的可能 28 原发性肺动脉高压与慢性肺血栓栓原发性肺动脉高压与慢性肺血栓栓 塞的鉴别相当困难塞的鉴别相当困难 临床医师提高警惕 认真了解病史 全临床医师提高警惕 认真了解病史 全 面体查 佐以实验室和影像学检查 能够面体查 佐以实验室和影像学检查 能够 获得正确诊断 获得正确诊断 29 六 六 治治 疗疗 30 一 一 急性肺栓塞急性肺栓塞 31 治疗原则治疗原则 渡过危急期渡过危急期 缩小或消除血栓缩小或消除血栓 缓解栓塞引起心肺功能紊乱缓解栓塞引起心肺功能紊乱 防止再发防止再发 32 常用成人溶栓方法常用成人溶
15、栓方法 a a 尿激酶尿激酶2 2小时小时2 2万 万 KgKg 静脉滴注 静脉滴注 b b 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂 2 2小时小时50 10050 100mgmg静脉滴注 静脉滴注 33 溶栓治疗结束后 常规继以低分子溶栓治疗结束后 常规继以低分子 肝素 肝素和华法林治疗 肝素 肝素和华法林治疗 34 国内有学者报道国内有学者报道 采用短期采用短期 30 30min min 大剂量尿激酶大剂量尿激酶 200 200万 万 经经 右心导管中心给药治疗肺栓塞 短期右心导管中心给药治疗肺栓塞 短期 内局部达到最高浓度 使血栓迅速溶内局部达到最高浓度 使血栓迅速溶 解 解
16、35 溶栓疗法出血发生率约溶栓疗法出血发生率约 5 7 5 7 致死者约 致死者约1 1 7070岁以上患者出血岁以上患者出血 危险比较危险比较5050岁以下患者高岁以下患者高 4 4倍 倍 高龄 体重指数增加 导管介入高龄 体重指数增加 导管介入 血管造影术皆为肺血栓溶栓后并发出血管造影术皆为肺血栓溶栓后并发出 血的主要危险因素 血的主要危险因素 36 二 二 慢性栓塞性慢性栓塞性 肺动脉高压肺动脉高压 37 肺动脉血栓内膜切除术疗效较肺动脉血栓内膜切除术疗效较 好 死亡率降至好 死亡率降至10 10 以下 抗凝和以下 抗凝和 扩张血管药物等内科治疗无效时应扩张血管药物等内科治疗无效时应 积极手术 积极手术 38 七 下肢静脉疾病七 下肢静脉疾病 与肺栓塞与肺栓塞 39 下肢静脉疾病会引起下肢静下肢静脉疾病会引起下肢静 脉回流障碍导致下肢肿胀 色素沉脉回流障碍导致下肢肿胀 色素沉 着以致经久不愈的靴区溃疡 且可着以致经久不愈的靴区溃疡 且可 导致致命性的肺栓塞 导致致命性的肺栓塞 40 采用溶栓治疗的患者应提高警惕 采用溶栓治疗的患者应提高警惕 防防 止血栓脱落致肺栓塞再发 可于下肢
