《心包填塞与介入诊疗PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心包填塞与介入诊疗PPT课件.ppt（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心包填塞与介入诊疗心包填塞与介入诊疗 株洲市人民医院内一科株洲市人民医院内一科 1 1 心包积液与心包填塞心包积液与心包填塞 正常心包腔内可含正常心包腔内可含20 50ml20 50ml液体 起液体 起 润滑作用 润滑作用 心包腔内液体量增加称心包腔内液体量增加称心包积液心包积液 一 一 般般8080 120ml120ml不会引起血液动力学改变 不会引起血液动力学改变 当心包腔内液体量增加到一定程度 当心包腔内液体量增加到一定程度 心包腔内的压力随之升高 达到一定限度心包腔内的压力随之升高 达到一定限度 后 引起心室舒张期充盈受阻 心排量降后 引起心室舒张期充盈受阻 心排量降 低 静脉系统淤血
2、 产生体循环静脉压 低 静脉系统淤血 产生体循环静脉压 肺静脉压增高等心脏受压症状 称肺静脉压增高等心脏受压症状 称心包填心包填 塞 塞 2 2 心包填塞心包填塞 急性心包填塞 多发生在术后急性心包填塞 多发生在术后3636小时内小时内 迟发性心包填塞 多发生在术后迟发性心包填塞 多发生在术后5 5天后 天后 3 3 可致心包填塞的介入治疗可致心包填塞的介入治疗 1 1 冠脉介入诊疗 冠脉介入诊疗 2 2 心内电生理与射频消融 心内电生理与射频消融 3 3 先心封堵 先心封堵 4 4 瓣膜成形 瓣膜成形 5 5 起搏器植入 起搏器植入 4 4 心包填塞病因心包填塞病因 一 冠脉介入诊疗 发生率
3、一 冠脉介入诊疗 发生率0 10 1 3 3 1 1 病人因素 女性 老年 病人因素 女性 老年 2 2 血管因素 扭曲病变 成角病变 钙化病 血管因素 扭曲病变 成角病变 钙化病 变 慢性闭塞病变 变 慢性闭塞病变 3 3 手术因素 高的球囊支架比率 手术因素 高的球囊支架比率 1 2 1 2 高压扩张 指引导丝远端穿出高压扩张 指引导丝远端穿出 4 4 器械因素 主动支撑 器械因素 主动支撑GuidingGuiding 硬导丝 硬导丝 亲水涂层导丝 切割球囊 斑块旋切旋磨装亲水涂层导丝 切割球囊 斑块旋切旋磨装 置 血管内超声 置 血管内超声 5 5 冠脉损伤分类 冠脉损伤分类 Ellis
4、Ellis 型 造影剂显示血管型 造影剂显示血管 壁凸起 但没有壁凸起 但没有 外溢 外溢 型 造影剂使心包或型 造影剂使心包或 心肌染色 但没心肌染色 但没 有向血管外喷有向血管外喷 射 射 型 管壁破口型 管壁破口 1 1mmmm 有造影有造影 剂喷射 剂喷射 6 6 冠脉损伤处的处理冠脉损伤处的处理 型 型 1 1 密切观察 密切观察1515 3030分钟 分钟 2 2 血管壁的凸起没有变大或变小 没 血管壁的凸起没有变大或变小 没 有进一步的活动 有进一步的活动 3 3 鱼精蛋白 鱼精蛋白 每每100100u u肝素对肝素对1 1mgmg 使使ACTACT 150 150 当结合的当结
5、合的 b b a a 受受 体下降至体下降至 50 50 时 血小板的止血时 血小板的止血 功能开始恢复 功能开始恢复 7 7 冠脉损伤处的处理冠脉损伤处的处理 型 型 1 1 灌注球囊导管的封堵 灌注球囊导管的封堵 2 2 6atm6atm 1010 45min45min 2 2 即刻 即刻UCGUCG检查检查 3 3 逆转抗凝 鱼精蛋白 逆转抗凝 鱼精蛋白 已用过阿昔单抗的要予以输血已用过阿昔单抗的要予以输血 小板小板 4 4 伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜 伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 3 支架 支架 5 5 止血失败 准备心外科手术 止血失败 准备心外科手术 8 8 冠脉损
6、伤处的处理冠脉损伤处的处理 型 型 1 1 球囊充盈 球囊充盈5 105 10分钟 来赢得准备灌注球囊分钟 来赢得准备灌注球囊 和心包穿刺的时间 和心包穿刺的时间 2 2 必须完全用覆膜支架封堵 必须完全用覆膜支架封堵 3 3 立即 立即 攻击性攻击性 治疗 扩容 儿茶酚胺 心治疗 扩容 儿茶酚胺 心 包包 穿刺 穿刺 4 4 立即逆转抗凝 鱼精蛋白 立即逆转抗凝 鱼精蛋白 ACT 200sACT250ml时 心影呈烧瓶 形 11 经冠状动脉注入造影剂可见造影剂 外渗 心包显影 12 超声心动图检查可见心包积液 声心动图检查可见心包积液 2323 心包填塞预后心包填塞预后 1 1 如果不治疗
7、心包填塞是可危及生命 如果不治疗 心包填塞是可危及生命 的 的 2 2 然而 这种情况如果被及时处理的话 然而 这种情况如果被及时处理的话 结果往往是好的 但是 心包填塞是 结果往往是好的 但是 心包填塞是 可以再次反复出现的 可以再次反复出现的 2424 心包填塞治疗心包填塞治疗 1 1 处理病因 处理病因 2 2 补液 以保持正常血压 补液 以保持正常血压 3 3 升压药可以支持病人的生命 直到积 升压药可以支持病人的生命 直到积 液被排出 液被排出 4 4 供氧能够通过减少组织对血流要求 供氧能够通过减少组织对血流要求 从而降低心脏负荷 从而降低心脏负荷 5 5 避免做机械通气和使用 避
8、免做机械通气和使用 阻滞剂 阻滞剂 6 6 利尿剂和硝酸盐类是反对使用的 利尿剂和硝酸盐类是反对使用的 2525 心包填塞治疗心包填塞治疗 7 7 去除心包内的液体是解决心包填塞最 去除心包内的液体是解决心包填塞最 终的治疗手段 终的治疗手段 8 8 外科干预 外科干预 对于出血不稳定的或再次出现心包填对于出血不稳定的或再次出现心包填 塞的病人 需考虑外科心包开窗术 塞的病人 需考虑外科心包开窗术 即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔 之间形成空间交通 之间形成空间交通 2626 心包穿刺术心包穿刺术 1 1 坐位或半卧位 坐位或半卧位 2 2 常用的部位有胸骨
9、左缘 胸骨右缘 常用的部位有胸骨左缘 胸骨右缘 心尖部及剑突下 以剑突下和心尖部最心尖部及剑突下 以剑突下和心尖部最 常用常用 3 3 据报道 作为紧急完成这一操作 它 据报道 作为紧急完成这一操作 它 的相关死亡率大约的相关死亡率大约4 4 而并发症率为 而并发症率为 1717 2727 心包穿刺术 剑突下 心包穿刺术 剑突下 1 1 剑突下穿刺途径是不经胸膜的 因此对 剑突下穿刺途径是不经胸膜的 因此对 于心包穿是安全的 于心包穿是安全的 2 2 1616号或号或1818号标准针头 在剑突与左肋弓号标准针头 在剑突与左肋弓 夹角处进针 穿刺针与腹壁成夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45 3
10、0 45 角角 朝左肩方向进入心包腔后下部 朝左肩方向进入心包腔后下部 3 3 据报道 作为紧急完成这一操作 它的 据报道 作为紧急完成这一操作 它的 相关死亡率大约相关死亡率大约4 4 而并发症率为 而并发症率为1717 2828 心包穿刺术心包穿刺术 2929 心包穿刺术 心尖部 心包穿刺术 心尖部 在左侧第在左侧第5 5肋间或第肋间或第6 6肋间浊音界内肋间浊音界内 2cm2cm左右的部位进针 沿肋骨上缘向背左右的部位进针 沿肋骨上缘向背 部并稍向正中线进入心包腔部并稍向正中线进入心包腔 3030 心包穿刺术心包穿刺术 3131 心包穿刺术 超声指引 心包穿刺术 超声指引 超声指引下的心
11、包穿刺术 超声指引下的心包穿刺术 1 1 左侧肋间隙进针 左侧肋间隙进针 2 2 穿刺点定位 穿刺点定位 3 3 测量从皮肤到心包腔的距离 测量从皮肤到心包腔的距离 4 4 调整探头角度 调整探头角度 5 5 避开肋骨下缘 避开肋骨下缘 3232 心包穿刺术心包穿刺术 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏 动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划 伤心脏 同时固定针体 若达到测量的伤心脏 同时固定针体 若达到测量的 深度 仍无液体流出可退针至皮下 略深度 仍无液体流出
12、可退针至皮下 略 改变穿刺方向后再试 改变穿刺方向后再试 3333 心包穿刺并发症心包穿刺并发症 1 1 肺损伤 肝损伤 最好有超声心动图定位 选择 肺损伤 肝损伤 最好有超声心动图定位 选择 合适的进针部位及方向 避免损伤周围脏器 合适的进针部位及方向 避免损伤周围脏器 2 2 心肌损伤及冠状动脉损伤 选择积液量多的部 心肌损伤及冠状动脉损伤 选择积液量多的部 位 并尽可能地使穿刺部位离心包最近 术前用超位 并尽可能地使穿刺部位离心包最近 术前用超 声心动图定位 测量从穿刺部位至心包的距离 以声心动图定位 测量从穿刺部位至心包的距离 以 决定进针的深度 同时缓慢进针 决定进针的深度 同时缓慢
13、进针 3 3 心律失常 穿刺针损伤心肌时 可以出现心律 心律失常 穿刺针损伤心肌时 可以出现心律 失常 术中应缓慢进针 注意进针的深度 一旦出失常 术中应缓慢进针 注意进针的深度 一旦出 现心律失常 立即后退穿刺针少许 观察心律变化现心律失常 立即后退穿刺针少许 观察心律变化 4 4 感染 严格遵守无菌操作 穿刺部位充分消毒 感染 严格遵守无菌操作 穿刺部位充分消毒 避免感染 持续心包引流的患者可酌情使用抗生 避免感染 持续心包引流的患者可酌情使用抗生 素 素 3434 心包穿刺注意事项心包穿刺注意事项 1 严格掌握适应证 应由有经验的医师操作 或指导 并在心电监护下进行穿刺 穿刺及 引流过程
14、中要密切观察患者症状和生命体征 的变化 2 为了避免损伤心肌和血管 最好用套管 针进行心包穿刺 3 向患者做好解释工作 嘱其在穿刺过程 中不要深呼吸或咳嗽 麻醉要充分 4 穿刺过程中如出现期前收缩 提示可能 碰到了心肌 要及时外撤穿刺针 3535 心包穿刺注意事项心包穿刺注意事项 5 5 引流液有血时 要注意是否凝固 血性心包积 引流液有血时 要注意是否凝固 血性心包积 液是不凝固的 如果抽出的液体很快凝固 则提液是不凝固的 如果抽出的液体很快凝固 则提 示损伤了心肌或动脉 应立即停止抽液 严密观示损伤了心肌或动脉 应立即停止抽液 严密观 察有无心脏压塞症状出现 并采取相应的抢救措察有无心脏压
15、塞症状出现 并采取相应的抢救措 施 施 6 6 抽液速度要慢 首次抽液量一般不宜过大 抽液速度要慢 首次抽液量一般不宜过大 7 7 取下空针前应夹闭橡胶管 以防空气进入 取下空针前应夹闭橡胶管 以防空气进入 8 8 为了防止合并感染 持续引流时间不宜过长 为了防止合并感染 持续引流时间不宜过长 如果需要长期引流 应考虑行心包开窗术等外科如果需要长期引流 应考虑行心包开窗术等外科 处理 并酌情使用抗生素 处理 并酌情使用抗生素 3636 总结总结 诊断线索 血压随体位改变而有波动诊断线索 血压随体位改变而有波动 首先出现静脉压升高 继而产生动脉压下首先出现静脉压升高 继而产生动脉压下 降 降 强调早期诊断 果断处理 若等待动脉压下强调早期诊断 果断处理 若等待动脉压下 降才诊断 则病程已至晚期 降才诊断 则病程已至晚期 抗休克和治疗性心包穿刺 在处理上强调要抗休克和治疗性心包穿刺 在处理上强调要 减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准 备时间 尽快解除心脏受压 挽救生命 备时间 尽快解除心脏受压 挽救生命 3737 3838
