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1、病态窦房结综合症的治疗及护理 辛东洁 2015 10 14 1 定义 l 病态窦房结综合征 sick sinus syndrome SSS 简称病窦综合征 是由于窦房结或其周围组织器质 性病变导致窦房结冲动形成障碍 或窦房结至心房冲动传导障碍所致 的多种心律失常和多种症状的综合 征 主要以窦性心动过缓 窦房传 导阻滞 窦性停搏为主 当合并快 速性心律失常反复发作时出现心动 过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 大多于40岁以上出现症状 2 发病原因 1 l 1 可逆性病态窦房结综合征 急性病态窦房结综合 征 此病患者的病因多较明确 当去除这些病因后 病态窦房结综合征的临床表现 心电图改变均 可以
2、在较短时间内消除 窦房结可恢复正常功能 常见的病因如下 l 1 药物 抗心律失常药 洋地黄类药物 抗高血压 药 其他药物 l 2 急性心肌梗死或缺血 l 3 急性心脏炎症 瓣膜和结构病变 l 4 任何原因引起的迷走神经张力过高 l 5 电解质紊乱 高钾血症 高碳酸血症 低温等 3 发病原因 2 l 不可逆性病态窦房结综合征 慢性病态窦房结 综合征 这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综 合征表现 多为器质性窦房结病变 病程发展大 多缓慢 从出现症状到症状严重可长达5 10年 或更长 l 1 窦房结呈非特异性退行性纤维变性 l 2 冠心病 l 3 心肌病 l 4 其他疾病 l 心肌炎 全身免疫性疾
3、病 先天性疾病 外 科手术损伤 4 临床表现 l 临床表现轻重不一 主要为心动过缓所致脑 心 肾等脏器供血 不足症状 尤以脑供血不足症状为主 轻者表现为头晕 心悸 乏力 记忆力减退等 重者可发生短暂晕厥或阿 斯综合征 部分患者合 并短阵室上性快速性心律失常发作 慢 快综合征 进而 可出现心悸 心绞痛或心力衰竭 l 1 自发的 长时间的窦性心动过缓 l 2 窦房传导阻滞 l 3 窦性停搏 停顿时间持续2秒以上 l 4 有窦性心动过缓和阵发性室上性快速心律失常交替 心动过速 心动过缓综合征 后者包括阵发性心房颤动或扑动 或房性 交界 性心动过速 在恢复窦性心律前可出现较长间歇 l 5 可伴有交界区
4、起搏功能障碍 l 6 可发生栓塞病变 l 7 严重心动过缓长间歇可发生不同程度的脑缺血表现 如眩晕 晕厥 阿 斯综合征及最终死亡 5 诊断 一 诊断要点 1 有典型的症状 即心率过慢或长间歇停搏使心 排出量减少导致不同程度的脑 心 肾等脏器供血不足的 临床表现 l 2 心电图及动态心电图 有下述1条或1条以上者 可诊断为病窦综合征 持久而严重的窦性心动过缓 窦性停搏 短期内无逸搏点出现 或停搏稍久后才有房性 或交界性心律取代 窦性停搏持久而无新起搏点出现 或继之以室性心律失常 由窦性停搏而致慢性心房颤动 心室率缓慢 非药物所致 提示双结性病变者 心房颤 动经电击后较长时间不能恢复窦性心律者 非
5、药物引起 的窦房传导阻滞 l 3 排除迷走张力增高 药物 电解质紊乱等因素的 影响 6 l 二 鉴别诊断 l 本病所表现的心律失常应和功能性因素 药物 作用 电解质紊乱和某些器质性心脏病等所引起的 一时性缓慢心律失常相鉴别 鉴别的要点是上述缓 慢心律失常均无严重持久的心动过缓 固有心率测 定正常 治疗后其过缓性心律失常可消失或好转 l 诊断本病应以心律失常为依据 症状仅做参考 中青年人常用啊托品 异丙肾上腺素试验 食管心 房调搏等检查来确诊 但老年人不宜做上述检查 而动态心电图基本能达到确诊目的 如最慢窦性心 律 40 min 最长R R 1 6s 则可诊断 7 心电图诊断标准 l 1 严重而
6、持续的心动过缓 可合并有窦房传导阻 滞 短暂窦性停博 心率在24小时动态心电图观 察中可低于35次 分 l 2 在心动过缓的基础上 可以出现逸搏或逸搏 心律 l 3 较常出现 快慢综合征 心律快时可为心 房颤动 心房扑动或室上性心动过速 而平时为 窦性心动过缓 常因过缓而出现一时性头晕或晕 厥 l 4 阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次 分 或出现交界性心律 l 5 电生理检查不正常 8 9 治疗常规 l 治疗原则为病因治疗 避免一切减慢心率的药物 心 率减慢伴明显症状时 可静脉应用阿托品或异丙基肾上腺 素 可使用烟酰胺 反复发生心源性昏厥者应安置人工心 脏起搏器 l 一 一般治疗 l 以
7、针对病因治疗为主 l l 二 用药常规 l 1 阿托品 l 2 异丙肾上腺素 l 3 氨茶碱 l 10 三 起搏治疗 l 1 安置临时起搏器的指征 急性心肌炎引起 病窦综合征伴有晕厥先兆或阿 斯综合征 用药难 以奏效者 急性心肌梗死并发病窦综合征 临床 上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物者 药物中毒或电解质紊乱 如洋地黄过量 受体 阻滞剂过量 高钾血症 引起的窦房结功能障碍 临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者 l 2 安置永久起搏器的指征 慢性病窦综合 征伴有阿 斯综合征 或有明显晕厥先兆症状者 慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心 绞痛发作者 慢快综合征伴有阿 斯综合征或
8、伴 有晕厥先兆者 慢性病窦综合征并发 度 型以 上房室传导阻滞伴有阿 斯综合征 或伴有晕厥先 兆者 11 l3 起搏器的选择 l 1 VVI型适用于完全性房室传导阻滞者 安置于右心室 l 2 DDD型适用于伴有房室结功能异常 而心功能不全者 全自动型起搏器 l 3 AAI起搏适用于无房室传导阻滞的病 态窦房结综合征患者尤为慢 快综合征者 安置 右心房 单腔起搏器 适用于一般性的心室率缓慢 无器质性心脏病 心功能良好者 双腔起搏 适用于同时存在房室传导阻滞 及心功能较差者 12 l心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗 仪器 通过脉冲发生器发放由电池提供能 量的电脉冲 通过导线电极的传导 刺激 电
9、极所接触的心肌 使心脏激动和收缩 从而达到治疗由于某些心律失常所致的心 脏功能障碍的目的 起搏器除了治疗缓慢 性心律失常外 也开始应用到快速性心律 失常及非心电性疾病 如预防阵发性房性 快速心律失常 颈动脉窦晕厥 双室同步 治疗药物难治性充血性心力衰竭等 13 永久起搏器植入适应症 l1 心脏传导阻滞 完全性房室传导阻滞 二 度 型房室传导阻滞 双侧分支和三分支传 导阻滞 伴有心动过缓引起的症状尤其有阿 斯综合征发作或心力衰竭者 2 病态 窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭 黑 蒙 晕厥或心绞痛 伴有心动过缓 心动过速综 合征者 3 反复发作的颈动脉窦性昏 厥和 或心室停搏 4 异位快速心律失
10、 常 药物治疗无效者 应用抗心动过速起搏器 或自动复律除颤器 14 植入过程 l心脏起搏器的植入通常在导管室中完成 手术需1 2小时左右 术后需在医院住院1 周左右 植入起搏器的手术过程大致如下 l 局部麻醉 植入起搏器无需全身麻醉 l 锁骨下穿刺 放入导丝 l 经静脉放入起搏电极并测试 l 制作囊袋并置入起搏器 l 缝合 15 l整个手术过程中 患者都保持清醒 起搏 器植入后 患者需对局部进行沙袋压迫止 血 6小时 平卧24小时 术后24小时可 坐起活动 但需注意避免上肢及肩关节的 活动 术后短期运用抗菌素 1 3天 次日伤口换药 7 8天后即可拆线 16 起搏器术前护理 l 1 病情观察
11、1 入院后持续心电监护 密切观察患 者心律的变化 2 密切观察药物的疗效及不良反应 3 经常巡视患者 询问患者有无胸闷 心悸 憋气等症 状 4 教会患者使用呼叫器 并且放到患者易拿到的地 方 病情出现变化时及时呼叫护士 l 2 活动指导 注意休息 嘱患者减少活动量 避免剧 烈运动 活动范围限制在病房走廊 活动是以不出现胸闷 心悸 气促 憋气为宜 l 3 心理护理 向患者家属介绍起搏器的治疗原理 安 装起搏器的必要性 讲解安装起搏器后会改善此病的症状 让患者了解疾病的转归 增强患者治疗信心 l 4术前准备 1 患者准备 术前常规皮肤备皮 应 用抗生素 保证术前晚睡眠充足 2 病房准备 安排 患者
12、在离护士站较近的病房 进行紫外线空气消毒 准备 各种抢救设施 常用药物呈备用状态 17 起搏器术后护理 l 1 病情观察 1 术后持续心电监护 观察心电监测 有无起搏信号及起搏心律 2 密切观察切口情况 术后 切口包扎后用沙袋压迫6h 观察切口有无淤血 血肿 保 持切口清洁干燥 3 观察患者的体温呼吸血压意识 常规 应用抗生素药物 l 2 活动与锻炼指导 术后24h内绝对卧床休息 禁止 翻身 24后给予左侧卧位或平卧位 36后协助患者下床 活动 术后一周内术侧肢体制动 拆线后开始锻炼 l 3 生活护理 1 给予高蛋白高维生素易消化饮食 及时添减衣服 避免感冒受凉 2 保持病室环境安静 空 气新
13、鲜 定时开窗通风 3 绝对卧床期间应在床上大小便 可下床活动后应由家属协助入厕 保持大便通畅 4 卧 床期间做好晨晚间护理 保持床单位整洁舒适 经常按摩 受压部位 防止褥疮发生 5 勤换衣服 保持衣物清洁干 燥 柔软舒适 18 l 4 心理护理 经常巡视患者 多与患者 交流 满足患者需要 嘱家属多陪伴 消 除患者紧张 孤独 焦虑情绪 l 5 安置起搏器后出现快速行房颤的护理 快速建立静脉通路 缓慢静推西地兰 出 现异常情况及时向医生报告 密切观察病 情变化及患者用药前后的反应以及心电图 的变化 保持静脉通畅 以便及时有效的 用药 19 常见并发症 l 1 l 感染 局部伤口红 肿 热 痛 囊袋
14、内有感染 l 分泌物 原因 无菌操作不严密 导管难插 手 术时间长 埋藏处皮肤过度紧张 术后囊内积血 l 2 l 囊袋血肿 与术前未停抗凝药 术中止血不充分 l 有关 l l 20 l 3 l 电极脱位或导线断裂 多发生于术后一周内 24 l 小时内尤易发生 多表现为起搏器失灵或感知不 良 l 4 l 心律失常 可发生于安置起搏器的任何时期 特 l 别是早期 由于电极移位 心内膜感染 起搏器 故障及性能 l 不同等原因 21 l 5 l 起搏器综合症 见于心室起搏的患者 由于房室 l 收缩不同步 可使心室充盈量减少 心搏量减少 l 血压降低 脉搏减弱 患者出现心慌 血管搏动 头胀 头昏等症状
15、通过程控调整起搏频率 尽可能恢复其自身心律或适当调高起搏频率后症 状好转 l 22 出院指导 l 1 保持心情愉快 避免情绪激动 注意休息 避免劳累 避免受凉感冒 l 2 注意饮食 进食高维生素及富含蛋白质的饮 食 少吃动物脂肪 内脏及胆固醇含量高的食物 忌烟酒 l 3 保持大便通畅 避免用力排便 可进食香蕉 蔬菜帮助排便 必要时用药 l 4 告诉患者一般的家用电器不必担心 但强磁 场 高压线 电台 发射站 手提电话 磁共振 可干扰起搏器功能 避免接近和接触 如果误入 出现头晕不适请迅速离开 起搏器即可恢复正 常 打雷下雨时对起搏器也有干扰 嘱患者避免 外出 23 l 5 教会患者自测脉搏 每天在同一种身体状态 下监测 如发生心律改变后有不适出现 应携带 起搏器卡及时就医 l 6 患者出院后坚持锻炼 锻炼应循序渐进 逐 渐加大幅度 做台臂 扩胸 指导手臂可举过头 顶摸到对侧耳垂 尽早恢复正常肢体功能 提高 患者生活质量 避免术侧肢体做剧烈 重复的甩 手动作 l 7 定期随访 出院后两个月内2 3周复查一次 2月 1年内1 2个月复查一次 使用近年限时 应每月1 2次 半年是应2周复查一次 24 25 26
