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1、幽门螺杆菌感染 处理原则 1 v1982年 澳大利亚学者巴里 马歇尔 和罗宾 沃伦发现了幽门螺旋杆菌 Helicobacter Pylori Hp 并证 明该细菌感染胃部会导致胃炎 胃 溃疡和十二指肠溃疡 这一研究成 果最终于20多年后获得了2005年诺 贝尔医学奖 2 3 v幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过 50 世界上几乎没有一种慢性传染病会使 全球超过半数的人口受到感染 且发展中国 家高于发达国家 我国于2012年 在江西 井冈山召开了 第四届全国幽门螺杆菌感染 处理共识会 发表了 第四届全国幽门螺 杆菌感染处理共识报告 该报告以2007 年庐山共识报告为基础 参考国际上最新的 亚太
2、地区 世界胃肠病组织 马斯特里赫特 Maatricht 共识报告 并结合我国幽 门螺杆菌感染国情修订而成 4 5 幽门螺杆菌具有传染性 普遍性和隐蔽性 v幽门螺杆菌能在人体内生长 繁殖 又能通 过粪便及唾液排出体外 人是幽门螺杆菌的 传染源 主要通过口 口传播 粪 口传播 内窥镜传播或密切接触传播 我国是一个幽 门螺杆菌感染高发国家 无症状人群普查 幽门螺杆菌感染率40 60 胃炎 胃十二 指肠溃疡和胃癌患者幽门螺杆菌感染率约90 6 7 幽门螺杆菌感染的致癌性 v目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌 胃粘 膜相关性淋巴瘤有着密切的联系 世界卫生 组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子 并明确为胃癌
3、的危险因子 8 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病的关系 v所有的幽门螺杆菌感染者均会发展成胃体 胃 窦为主的胃炎或全胃炎 15 20 的HP感 染者会发展成消化性溃疡 幽门螺杆菌感染 者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染 人群增高了2 6倍 9 幽门螺旋杆菌感染与胃癌的关系 10 幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病 v1 缺铁性贫血 IDA 幽门螺杆菌所致IDA 可能的发病机制包括 继发于糜烂性胃炎的 不明原因的血液丢失 继发于慢性胃体胃炎 所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低 由于细 菌对铁摄入和利用增加铁的消耗 根除Hp可 逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸 收 11 幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病
4、 v2 特发性血小板减少性紫癜 ITP 一些研 究提示 与对照组相比 ITP病人具有高的幽 门螺杆菌感染率 一篇公布的Hp感染和ITP 的资料证实 在一部分病人中 根除治疗可 以诱导明显的血小板应答 12 幽门螺杆菌感染检测 v1 侵入性检测方法 依赖于胃镜活检 快速尿 素酶试验 RUT 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 细菌培养 基因 检测方法 如PCR 寡核苷酸探针杂交等 等 13 幽门螺杆菌感染检测 v2 非侵入性检测方法 不依赖内镜检查 13C 或14C尿素呼气试验 UBT 粪便幽门螺杆菌 抗原检测 HpSA 血清Hp抗体检测 客 户依从性好 14 v13碳尿素呼气试验介
5、绍 哺乳动物细胞中不 存在尿素酶 而幽门螺杆菌富含高活性尿素 酶 虽然尿素酶并不只是Hp所特有 但胃内 存在尿素酶是Hp存在的证据 因为胃中尚未 发现有其它种类的细菌含有尿素酶 13C标 记的尿素在尿素酶作用下 分解成13CO2 13CO2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼 气排出 收集呼出的气体 测定其中的 14CO2和13CO2 并与本底比较 就可间接 判断有无幽门螺杆菌感染 正常人没有HP 13C 尿素不分解 13C 尿素经泌尿系统排出 呼出的气体中就没有13CO2 15 16 v结果以超基准值DOB DeltaOverBaseline 表示 阳性判断值 4 0 0 4 v但一般认为DOB
6、值 4 4幽门螺杆菌诊断阳性 DOB值 3 6幽门螺杆菌诊断阴性 DOB 值3 6 4 4之间为可疑 需要复查或使用其他 检测方法确认 17 呼气试验的优点 v1 无需胃镜 无需抽血 无交叉感染 无痛 苦 无损伤和操作方便 v2 准确 特异 灵敏和安全 13C无放射性 对环境无影响 尿素是人体内正常的代谢产 物 此项试验对人体无任何副作用 适用于 孕妇 乳母和婴幼儿 并可在短期内多次重 复检查 v3 对胃炎 胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊 断 药物治疗的疗效观察具有很好的临床应 用价值 18 呼气试验注意事项 v1 常规检测 停抗生素2周 停胃药 抑酸 药 2周 根治检测 停抗生素4周 停胃药
7、抑酸药 2周 检测当天必须空腹 v2 整个检查过程中保持安静坐位状态 v3 检查等候30分钟期间不喝水或饮料 不 吃任何食物 19 幽门螺杆菌感染诊断标准 v符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染 胃黏膜组织RUT 组织切片染色或培养结果3项中 任1项阳性 13C或14C UBT阳性 HpSA检测 经临床验证的单克隆抗体法 阳性 血清Hp抗体检测 经临床验证 准确性高的试剂 阳性提示曾经感染 从未治疗者可视为现症感染 20 根除幽门螺杆菌的益处 v根除幽门螺杆菌具有诸多益处 可促进溃疡 愈合 显著降低溃疡复发率 治疗低级别胃 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 长期缓解功能性 消化不良 预防胃癌等 21 幽
8、门螺杆菌根除治疗方案 v在我国幽门螺杆菌对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率60 70 克拉霉素的耐 药率20 38 左氧氟沙星的耐药率30 38 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素的耐药率为1 5 22 幽门螺杆菌根除治疗方案 v推荐铋剂 质子泵抑制剂 PPI 2种抗菌 药物组成的四联疗法 铋剂常用枸橼酸铋钾 PPI 质子泵抑制剂 包括埃索美拉唑 雷 贝拉唑 奥米拉唑 兰索拉唑等 抗菌药物 包括阿莫西林 克拉霉素 左氧氟沙星 呋 喃唑酮 四环素 甲硝唑等 23 幽门螺杆菌根除治疗方案 v抗菌药物组成方案有4种 阿莫西林 克拉霉素 阿莫西林 左氧氟沙星 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑或呋喃唑酮 24
9、其中 3种治疗失败后易产生耐药的抗生 素 甲硝唑 克拉霉素和左氧氟沙星 分在 不同方案中 仅不易耐药的阿莫西林 呋喃 唑酮有重复 方案3 4疗效稳定 廉价 潜 在的不良反应率可能稍高 方案1不良反应率 低 费用取决于选择的克拉霉素 方案2费用 和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星 25 v对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为 克拉霉素 左氧氟沙星 克拉霉素 呋喃唑酮 四环素 甲硝唑或呋喃唑酮 克拉霉素 甲硝唑 方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西 林的方案 26 v鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上 提高疗效 故推荐的疗程为10或14 天 27 幽门螺杆菌感染根除的诊断标准 v根除治疗后
10、的判断应在根除治疗结束至少4周 后进行 首选方法为UBT 符合下述3项之1 可判断为Hp根除 13C或14C UBT阴性 HpSA检测阴性 基于胃窦 胃体两个部位取材的RUT均阴性 28 呼气试验的适应症 v消化不良初诊 复诊患者 v消化性溃疡 慢性胃炎 为MALT淋巴瘤等 v预防胃癌和有为爱家族使者 v有胃部症状而拒绝胃镜检查者 v长期使用NSAID类药物 29 主要优点 v安全准确方便 v无痛苦无创伤 v无交叉感染 v环保无污染 v不耐受 不接受胃镜患者 30 呼气检测 v患者需要在清晨空腹或者禁食三小时后 用 温水完整口服一粒胶囊 静坐15分钟后向专 用的呼气卡中吹气 将呼气卡插入专用的检 测仪器内即可读出诊断结果 全程约25分钟 31 结果判断 v诊断结果分为 阴性 不确定 阳性 阳 性 阳性 阳性 32 结果判断 v活动性消化性溃疡患者排除NSAID后 幽门 螺杆菌感染的可能性 95 在这种情况下 如果幽门螺杆菌阴性 要高度怀疑假阴性 33 34 35
