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1、临时起搏器 1 v 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏 使心肌除极 引起心脏收缩和维持泵血功能 心脏 起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法 同 时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常 或药物治疗有矛盾的复杂性心律 失常的有效技术 此外 心脏起搏还用于心脏病的诊断 心脏电生理 研究 麻醉 手术和心脏侵入性检查的心脏保护 v紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜起搏或无创性体 外心脏起搏 此外 尚有经食管心脏起搏 经胸腔 心肌起搏 和心外膜起搏等 2 类型 v 1 单腔起搏器 心室或心房 可作按需 起搏 也可作固定频率起搏 可调频率为30 180次 min 用于缓慢型心律失常和超速 抑制终
2、止快速型心律失常 3 v 2 双腔起搏器 房室顺序起搏 主要用 于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞 以维 持正常心功能 冲动后 自动安排脉冲发放 周期的反应方式 又可分为触发型同步起搏 器 AAT VVT 和抑制型同步起搏器 AAI VVI 后者又称为按需起搏 目前应 用最多 4 导线和电极 v临时性起搏应用双极导管电极 金属导线用 抗折强度较高的不锈钢 外部用塑料包鞘 质地稍硬而有弹性 易经静脉插送 导管顶 端电极 端电极或称阴极 为柱形平头状 容易拔除 另一电极 环电极或阳极 距端 电极1cm处 呈环状 两个电极的导线在导 管内相互绝缘 5 v导管电极可分为单极和双极 一个电极接触 心脏 另
3、一个电极接触心脏以外的组织者称 为单极起搏导线 两个电极都接触心脏者称 为双极起搏导线 起搏电极经静脉置人心腔 与心内膜接触称为心内膜电极 为目前人 工心脏起搏术中最常用的电极 6 v心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上 现 用于心脏外科手术病人 心肌电极呈线形或 稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌 通常 用于心脏手术后即刻出现心脏传导阻滞的患 者 若为暂时性阻滞 恢复后即可拔除 7 电源 v体外携带式起搏器供电的电池可随时更换 一般无严格要求 可用9V的锌汞电池或锌锰 电池 8 v临时性人工心脏起搏属短时应用 通常使用 双极起搏导管电极 起搏器放置在体外 起 搏电极放置时间一般不超过4 周 9
4、临时性人工心脏起搏适应症 v 1 治疗性起搏 v 2 保护性起搏 v 3 诊断性起搏 10 1 治疗性起搏 v 1 缓慢心律 各种原因引起的房室传 导 阻滞 严重窦性心动过缓 窦性停搏 伴心源 性脑缺氧综合征 阿 斯综合征 发作或近 乎晕厥者 11 2 急性心肌梗死 v 新发生的室内双支或三支传导阻滞 作预防性起 搏 v 急性前壁心肌梗死出现二度 型或三度房室传导 阻滞 v 急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞 经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者 v 严重心动过缓 窦性停搏伴低血压 晕厥 心绞 痛 末梢循环不良而阿托品不能纠正者 12 v 3 各种原因引起Q T间期延长 并发尖端 扭转
5、型室性心动过速 v 4 原发性室速 室颤 心脏骤停 v 5 阵发性室上性心动过速 心房纤颤 心房扑动需行超速抑制治疗 13 2 保护性起搏 v 1 有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术 妊娠分 娩 心血管造影时 v 2 冠心病者行冠状动脉造影术 左室造影术 PTCA或瓣 膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时 v 3 心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤 动 心房扑动或室上性心动过速电复律时 v 4 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器 时 v 5 已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时 可预先安装临时起搏器 以预防电击后心脏静止 14 6 心脏外科手术 v 1 预防性应
6、用 如三尖瓣下移畸形 房室共 道永存 校正型大血管错位等 在房室交界 区附近手术易损及传导束 常在开胸后作临 时起搏 v2 治疗性应用 先天性心脏病手术 修补后出 现房室传导阻滞或严重心动过 缓者 暂时用 临时起搏待局部水肿消退后撤除 15 3 诊断性起搏 v主要用于临床电生理检查 16 常见病因 v急性心肌梗死 重症心肌炎以及电解质紊乱 药物中毒 麻醉 手术 电击 雷击 肾 功能衰竭 心脏外科手术预防性应用 治疗 性应用等 17 起搏方式及安装方法 v心肌起搏 此法一般只在开胸手术患 者进行 紧急起搏或保护性起搏时应用 电极为细银 丝状 术者自行将前端略作轻度螺旋状弯曲 穿缝在心肌内 尾端留
7、在胸部切口外 作 体外临时起搏 一旦终止起搏后 将导线拔 除即可 18 经静脉心内膜起搏 v是目前最常用 的人工心脏起搏方式 在紧急 情况下 可以在无X线条件下 经颈内静脉 穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮 起搏导管电极 在心腔内心电图监测下进行 紧急床旁操作 可迅速有效地起搏 19 v择期的心内膜起搏 首选股静脉穿刺的方法进行 其次选用 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉穿刺的方法 在X线的电 视监视器下 将导管电极送达右心房 若导管电极不易进入 右心室时 可将导管电极在右心房形成一弧度 或 退至下 腔静脉 使导管前段进入肝静脉 形成弧度后再送至右心房 进入右心室心 尖部肌小梁处 此时测定
8、心腔内心电图 显 示QRS波为 rS型 S T段呈弓背向上抬高 证明电极 位置良 好后 测定起搏阈值 一般在1V 以下 连接体外临时起搏 器 为了防止近期阈值升高 一般起搏器输出电压应高于起 搏阈值的2 3倍 右心室心尖部 起搏的体表胸导联心电图 应呈左束支传导阻滞型 20 胸壁起搏 v无创性胸壁起搏 电极为板状 阴极放置在V3处 极板呈圆形 直径为10 5cm 阳性置于左肩胛角与 脊柱之间 极板为长方形 面 积13cm 9 5cm 起 搏脉冲宽度为40ms 起搏 阈值视患者胸壁的厚薄 而定 约40 80mA 此法操作简单方便 无需消 毒和X线下操作 且无创伤 适用于心脏停搏紧急 复苏 其缺点
9、 是患者因较强的电刺激而感不适 并 可有胸部 肌肉抽动 呃逆 局部皮肤灼热性痛感 若起搏阈值不太高时 绝大多数患者可耐受 21 经食管左心房起搏 v应用特制的双极专用电极 电极宽5mm 间 距3 5cm 或普通的双极起搏电极 经鼻 或口腔进食管 置于左心房的部位 多用于 诊断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心 动过速 v5 经气管心脏起搏 22 23 24 并发症及其处理 v1 心律失常 在安置心内膜电极导管电极触及心 房壁或心室壁时 可因机械性刺激引起房性期前收 缩 早搏 短阵房性心动过速 室性期前收缩 早搏 和室性心动过速 一般将导管电极及时 撤 离心肌壁的接触即可消失 如果导管撤离后仍频
10、繁 出现这些心律失常 应将导管电极游离在心腔中 停止操作片刻 待完全消失后再继续进行 若仍频 发 可静脉给予相应的抗心律失常药物 待 心律 失常控制后再进行 25 v2 导管电极移位 是术后常见的并发症 电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效 此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔 内心电图来判断 若抬高的S T 段消失 说 明导管电极已脱离心内膜的接触 或在X线透 视下检查 若移位不显著 可试行增大起搏 电压 或在无菌条件 下将导管再送入数厘米 必要时在X线透视下重新定位放置 26 v3 膈肌刺激 主要由于导管电极插入位置过 深 电极靠近膈神经所致 患者可 觉腹部跳 动感或引起顽固性呃逆 打嗝
11、 此时可将 导管缓缓地退出少许 症状消失即可 27 v4 术后近期心脏穿孔 起搏导管过深可以穿破心 肌至心包腔 患者觉左下胸痛 呃逆及起搏失效等 此时通过端电极记 录的心腔内心电图酷似体表 V5导联心电 图 如确认穿孔时间不长 可备好心 包穿刺及抢救药物 在X线透视下小心撤回 电极 并密切观察有否心包填塞 若穿孔时间长 心肌在 导管穿透处有机化现象 则导管撤离后 穿透处不 易闭合 易造成心包填塞 需开胸作心肌修补 28 v 5 其他 如股动 静脉瘘 误伤动脉 出血 或血肿以及穿刺部位感染 锁骨下 静脉穿刺 有时可引起气胸等并发症 只要熟悉解剖关 系 操作仔细 就可减少这些并发症的发生 29 v谢谢 30 31
