《原发性高血压病的诊断以及治疗(讲稿)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性高血压病的诊断以及治疗(讲稿)（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发发性高血压压 一 定义 高血压 高血压 体循环动脉压增高体循环动脉压增高为主要表现的综合征为主要表现的综合征 原发性高血压 原发性高血压 9595 病因不明 病因不明 继发性高血压 继发性高血压 5 5 有明确而独立的病因 有明确而独立的病因 血压水平 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 原发性性高血压 在绝大多数患者中 高血压的病因不明 称原发性 性高血压 primary hypertension PH 或 essential hypertension EH 占高血压患者中的 95 以上 继发性高血压 在不足5 患者中 血压升高是某些疾病的一种临床 表现 本身有明确而独立的病因
2、 称为继发性高血压 secondary hypertension 二 流行病学 欧美 工业化国家 美国白人 发展中国家 亚非 美国黑人 北方 南方 东部 西部 城市 农村 NCCD 我国高血压患病率持续增长 我国高血压的三率更低 我国多次 多地区 大样本人群普查发现 高血压病患病率 老年人 青年人 脑脑力劳动劳动 者 体力劳动劳动 者 城市 农农村 北方 南方 工业发业发 达城市 较较不发发达城市 藏族 汉汉族 有高血压压家族史者 无高血压压家族史者 肥胖者 正常体重者 高盐饮盐饮 食 低盐饮盐饮 食 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变危险增加 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 肾脏
3、疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加 血压水 平升高 高血压的危害触目惊心 脑脑卒中最重要的危险险因素 收缩压缩压 每升高10mmHg 脑脑卒中增加50 舒张压张压 每升高 5mmHg 脑脑卒中增加46 冠心病的危险险因素 收缩压缩压 在120 139mmHg比 130mmhg和 或SBP 200mmHg 伴有重要 器官组织如心 脑 肾 眼底 大动脉的 严重功能障碍或不可逆性损害 表现为高血压脑病或高血压危象等多种形 式 也可发生在脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性左心衰 心绞痛 主动脉 夹层和急 慢性肾衰等疾病过程中 一 高血压危象 临床征象 指高血压患者短期内 血压明显升高 SBP可
4、 260 mmHg DBP 120mmHg 并出现头痛 烦躁 心悸 多汗 恶心 呕吐 面色苍白或潮红 视力模糊等交感神经亢进表现 二 高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时 出 现中枢神经功能障碍征象 临床征象 有严重头痛 呕吐和神志改变 较轻者仅有烦躁 意识模糊 严重者可发生抽搐 癫病样发作 昏迷 老年人高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 脉压差增大 靶器官损害常见 体位性低血压 诊诊断 用规规范方 法下水银银柱血压计压计 测测量血压压达到高血 压压的诊诊断标标准 同 时时排除继发继发 性高血 压压 六 高血压压的诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断 动态血压监测 ABPM 正
5、常人血压动态压动态 血压压曲线线呈双峰一谷 夜间间最低 6 10am及4 8pm各有一峰 6AM 10PM 每15 20min一次 135 85mmHg 10PM 6AM 每30min一次 125 75mmHg 内分泌疾病 库库欣综综合征 嗜铬细铬细 胞瘤 原发发性醛醛固酮酮增多症 肾肾上腺怀变态综怀变态综 合征 甲状旁腺功能亢进进 垂体前叶功能亢进进 女性长长期口服避孕药药 经经期综综合征 肾脏肾脏 疾病 肾肾小球肾肾炎 慢性肾肾盂肾肾炎 妊娠高血压综压综 合征 先天性肾脏肾脏 病变变 继发继发 性肾脏肾脏 病变变 继发性高血压的基础疾病 七 高血压分级和危险度分层 1 血压压水平的定义义和
6、分类类 WHO ISH 1999 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值130 13985 89 1级高血压 轻度 140 15990 99 亚组 临界高血压140 14990 94 2级高血压 中度 160 179100 109 3级高血压 重度 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组 临界收缩期高血 压 140 149 90 注 当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时 应当用较高的分类 高血压分级 理想血压 120 80 I级 140 159 90 99 II级 160 179 100 109 III级级 180 110
7、 正常高值130 139 85 89 单纯收缩期高血压 用于危险险性分层层的危险险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 TC 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病 心血管病家族史 2 危险险度分层层 靶器官损损害 v左心室肥厚 心电图 超声心动图或 线 v蛋白尿和 或血肌酐水平轻度升高 1 2 2 0mg dl v超声或 线证实 有动脉硬化斑块 颈 髂 股或主动脉 v视网膜动脉普遍或局灶性狭窄 脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 TIA 心脏病 心肌梗塞 心绞痛 冠脉重建术 充血性心衰 肾脏病 糖尿病肾病 肾衰 血肌酐 2 0mg dl 血管病 夹层动 脉
8、瘤 体动脉瘤 重度高血压性视网膜病 出血或渗出 视乳头水肿 合并的临临床状况 HDL C降低 LDL C升高 糖尿病微蛋白尿 糖耐量受损 肥胖 静居生活方式 纤维的蛋原升高 高危社会经济群体 高危种族群体 高危地域 使预预后恶恶化的其它危险险因素 高血压危险度分层 低危 中危 高危 极高危 10年内将发生心脑 血管病事件的概率 15 15 20 20 30 30 高血压级别 危险度分层 临床情况 高血压1级 140 150 90 99 高血压2级 160 179 100 109 高血压3级 180 110 无其它 危险因素 低危 中危 极高危 1 2个 危险因素 中危 中危 极高危 3个 危险
9、因素 高危 高危 极高危 靶器官损害及并存 的临床疾病 糖尿 病 极高危 极高危 极高危 n n 高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层 八 原发性高血压的治疗 血压下降 非药物治疗 药物治疗 根据强适应证选用药物 利尿剂 ACEIACEI ARB 受 体 阻滞剂 CCB 有强适应证 血压没有达标 140 90 mmHg 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须 130 80 mmHg 初始药物治疗 生活方式改变 2期高血压 SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 大多数患者需两种药物合用 常用利尿剂 ACEIACEI 或ARB 或 受体阻滞剂 或CCB 1期高血压 SBP140 159
10、或DBP90 99mmHg 多数应用噻嗪类利尿剂 可考虑应用ACEIACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 或联合应用 没有强适应证 血压未达标 调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压 达标 考虑请高血压专家会诊 JNC7高血压治疗流程图 高血压非药物治疗 运动 合理膳食 精神舒畅 禁烟 限酒 1 药药物治疗疗原则则 现现代药药物治疗疗的原则则是 最低剂剂量 合理联联合 换药换药 长长效 v 最低剂剂量 开始以最小的有效剂剂量 如果小剂剂量的反应应 较较好 又未能达到足够够的血压压控制且没有副反应时应时 可增 加药药物的剂剂量 v 合理联联合 使用适宜的药药物联联合 以达到最大的降压压效果 同时
11、时减少副反应应 药物治疗 v 换药 如果第一种使用的药物降压效果不明显 且有 副反应时 应改用第二类药物 而不是增加药物的剂量 和加用第二类药物 v 长效 采用长作用药物 一日一剂 提供24小时持续 效果 可改善治疗依从性 平稳降低血压 减少靶器官 损害 v 将血压降至理想水平 高血压患者 140 90 mmHg 糖尿病患者 130 85 mmHg 肾功能受损蛋白尿 1 g d 者 1 g d 者 80次 分 的中青年患者或合并心绞绞痛时时 受体阻滞剂剂特别别适用于对对高血压压病人卒中和冠 心病 包括心性猝死 的一级预级预 防 心肌梗死后的二级级 预预防 降低心律不齐齐的发发生率 高动动力性高
12、血压压 伴 有偏头头痛 青光眼 意向震颤颤 窦窦性心动过动过 速者 受体阻断药 降压压特点 1 作用温和 缓缓慢 持久 中等强度 2 不易产产生耐受 3 降压时压时 伴心率 CO 临临床应应用 适用于各型高血压压 尤适于肾肾素活性高 CO高 受体阻断药药 利尿药药 扩扩血管药药 可有效治疗疗 中度或顽顽固性高血压压 常用药药物 阿替洛尔 12 5 50mg 每日1 2次 美托洛尔 25 50mg 每日1 2次 比索洛尔 2 5 10mg 每日1次 普萘萘洛尔 10 30mg 每日1 2次 注意事项项 常见见副作用有疲乏和肢冷感 可出现现激动动不安 胃肠肠功能不良等 还还可能影响糖代谢谢 脂代谢
13、谢 以及诱发诱发 高尿酸血症 伴心脏传导脏传导 阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病与周 围围血管病患者禁用 胰岛岛素依赖赖性糖尿病患者慎用 受体阻滞剂剂不宜与维维拉帕米类类及硫苯卓类钙类钙 通道阻滞剂剂合用 对对于长长期使用 受体阻滞剂剂的患者 应应避免骤骤 然停药药 以免血压压反跳发发生 停药综药综 合征 受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 Prazosin 特拉唑嗪唑嗪 terazosin 多沙唑嗪唑嗪 doxazosin 机制 选择选择 性阻断交感神经经突触后膜 1受体 1 降压压作用 特点 起效快 中等偏强 扩张扩张 阻力血管和容量血管 降压时压时 不减少肾肾血流量及肾肾小球滤过滤过 率 降压时压时 反
14、射性兴奋兴奋 交感 不影响心率及肾肾素分 泌 2 长长期应应用 TC TG LDL HDL 胆固醇 3 用于各型高血压压 重度高血压压合用利尿药药 受体阻 断药药 受体阻断药 不良反应应 首剂现剂现 象 严严重体位性低血压压 晕晕厥 心悸等 哌唑嗪哌唑嗪 首剂剂0 5mg 临临睡前服可避免 长长期用药药可致水钠钠潴留 加服利尿药药 和 受体阻断药 拉贝贝洛尔 labetalol 阻断 和 1受体 阻断 1和 外周阻力 BP 对对 无效 起效快 作用温和 适于各型高血压压及高血压压 危象 较较易引起体位性低血压压 三 钙通道阻滞药 硝苯地平 心痛定 nifedipine 降压压特点 1 口服吸收
15、好 起效快 强 2 松弛A平滑肌 对对V影响小 3 对对高血压压者降压显压显 著 对对正常人无作用 4 久用反射性心率 CO 合用 受体阻断 剂剂 血浆肾浆肾 素活性 5 作用短暂暂 可致血压剧压剧 烈波动动 v 钙钙通道阻滞剂剂 CCB 钙钙通道阻滞剂剂主要是通过过Ca2 内流和细细胞内Ca2 移 动动的阻滞而影响心肌和平滑肌细细胞收缩缩 使心肌收缩缩 性降低 外周血管扩张扩张 阻力降低 血压压下降 钙钙通道阻滞剂对剂对 糖代谢谢和脂代谢谢无不良影响 可用 于各种程度高血压压 尤其老年人高血压压或合并稳稳定型心 绞绞痛时时 常用药药物 硝苯地平 每日15 60mg 分3次服用 维维拉帕米 1
16、20 360mg分3次服用 地尔硫卓 90 180mg分3次服用 非洛地平 5mg 日服1次 氨氯氯地平 5 10mg 日服1次 硝苯地平控释释片 30mg 日服1次 维维拉帕米缓释缓释 片 120 240mg 日服1次 或120mg 日服2次 特别推荐 注意事项项 由于钙钙通道阻滞剂剂有负负性肌力作用 心功能不全尤 其是收缩缩功能不全者应应慎用或不用 硝苯地平类类可反射性心率增快 不宜用于心动过动过 速 者 维维拉帕米类类及硫苯卓类类使心率减慢故不宜用于心 动过缓动过缓 房室传导传导 阻滞者 也不宜与 受体阻滞剂联剂联 用 以免导导致严严重心动过缓动过缓 和心肌收缩缩力降低 v四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机制 作用于肾素 血管紧张素系统 作用于激肽酶 激肽系统 抗氧化和抗自由基损伤作用 失活肽肽 BP AT1受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾肾素 血管收缩缩 ACEI AT1受体拮抗 药药 缓缓激肽肽 血管扩张扩张PGI2 ACE RAS 激肽系统 影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图 BP 心室 主A肥厚醛醛固酮酮 肾肾素抑 制药药 ACEI降压机制 抑制
