特殊人群高血压的处理 (2)

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 特殊人群高血压的处理 常用降压药的种类 o钙通道阻滞剂 o血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI o血管紧张素II受体拮抗剂 ARB o利尿药 o 受体阻滞剂 o低剂量复方制剂 降压药物1 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平控释片 拜新同 或缓释片 氨氯地平 络活喜 兰迪 贝尼地平 可力洛 元治 尼卡地平缓释胶囊 佩尔 非洛地平缓释片 波依定 拉西地平 三精司乐平 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓缓释胶囊 降压药物2 ACEI和ARB oACEI药物 卡托普利 开搏通 依那普利 依苏 苯那普利 洛汀新 培哚普利 雅施达 咪达普利

2、 达爽 雷米普利 瑞泰 oARB药物 氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 厄贝沙坦 安博维 替米沙坦 美卡素 坎地沙坦 维尔亚 降压药物3 利尿剂 噻嗪类利尿剂为主 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 寿比山 纳催离 襻利尿剂 呋塞米 托拉噻咪 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 降压药物4 受体阻滞剂 酒石酸美托洛尔 倍他乐克 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 康忻 阿罗洛尔 阿尔马尔 降压药物治疗建议 药药物种类类适应应症禁忌症注意 限制使用 利尿剂剂心力衰竭 老年病人 收缩缩期高血压压 痛风风糖尿病 血脂异常 妊娠 受体阻滞剂剂劳劳力性心绞绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭 妊娠 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围围血管病 度心

3、脏传导脏传导 阻 滞 高甘油三酯酯血症 运动员动员 及体力劳动劳动 者 1型糖尿病 性功能活跃跃的年轻轻男性 钙钙通道阻滞剂剂心绞绞痛 周围围血管病 老年高血压压 收缩缩期高血压压 糖耐量降低 充血性心衰 维维拉帕米及 地尔硫卓禁用或慎用 心脏传导脏传导 阻滞 降压药物选择建议 续 药药物种类类适应应症禁忌症注意 限制使用 ARB心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 妊娠 双侧肾动侧肾动 脉狭窄 血肌酐酐 3mg dl 高血钾钾 ACEI心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 妊娠 双侧肾动侧肾动 脉狭窄 血肌酐酐 3mg dl 高血钾钾 受体阻滞剂剂前列腺肥大 糖耐

4、量降低 体位性低血压压 需要多少药物控制血压 UKPDS 38 BMJ 1998 317 703 713 1个药物 29 2 个药物 44 3个以上 27 0 或 1 69 2 个药物 23 Less tight controlTight control 3 个以上 8 UKPDS 38 BMJ 1998 317 703 713 1个药物 29 2 个药物 44 3个以上 27 0 或 1 69 2 个药物 23 Less tight controlTight control 3 个以上 8 UKPDS 38 BMJ 1998 317 703 713 1个药物 29 2 个药物 44 3个以上

5、 27 0 或 1 69 2 个药物 23 Less tight controlTight control 3 个以上 8 C A A D C D C B FC A A D C D C B F C D A C A B C A C D A C A B C A C D A C A B D A C D A C A B D A C B C D C A D A FC B C D C A D A F C A D BC A D B 降压治疗初始小剂量单药或两种药选 用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg 低危 中危患者 血压 160 100mmHg 高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第

6、二步 加其它降压药 如可乐定等加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂 C 钙拮抗剂 D 利尿剂 F 复方制剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 内容 o老年高血压 o儿童与青少年高血压 o妊娠高血压 o高血压伴脑卒中 o高血压伴心房颤动 o高血压伴冠心病 o高血压合并心力衰竭 o高血压伴肾脏疾病 o高血压合并糖尿病 o代谢综合症 o外周血管病的降压治疗 o难治性高血压 o高血压急症和亚急症 o围手术期高血压的处理 老年高血压的临床特点 o收缩压增高 脉压增大 o血压波动大

7、血压 晨峰 现象增多 高血 压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 o常见血压昼夜节律异常 夜间血压下降幅度 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 如头晕 或晕厥 o老年餐后低血压 餐后2h内每15min测量血 压 与餐前比较SBP下降 20mmHg 或餐前 SBP 100mmHg 餐后 90mmHg 或餐后血压 下降轻但出现心脑缺血症状 心绞痛 乏力 晕厥 意识障碍 诊断 o年龄 65岁 血压持续或3次以上非同日坐位 血压收缩压 SBP 140mmHg 和 或 舒张 压 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 o若SBP 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义

8、 为老年单纯收缩期高血压 ISH 治疗 o平稳 有效 o安全 不良反应少 o服药简便 依从性好 o常用的5类降压药物均可以选用 o建议 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则 观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨 慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用 小剂量降压药 儿童与青少年高血压 o原发性高血压 常为轻 中度血压升高 常 与肥胖有关 o继发性高血压 多为血压明显升高 肾性高 血压是儿童继发性高血压的首位病因 诊断 o儿童血压测量 袖带的气囊宽度应至少等于 右上臂围的40 气囊长度至少包绕上臂围 的80 气囊宽度与长度的比值至少为1 2 o儿童舒张压

9、 同时记录K4和K5 o正常高值血压 SBP和 或DBP P90 P95 或 12岁及以上儿童 SBP和 或DBP 120 80 mmHg o高血压 SBP和 或DBP P95 P99 o严重高血压 SBP和 或DBP P99 诊断 o 3次不同时机测量的血压水平 P95 该年 龄 性别第95百分位值 方可诊断为高血压 o高血压分级 高血压1级 P95 P99 5mmHg 高血压2级 P99 5mmHg o儿童中 白大衣高血压 现象较为常见 可 通过动态血压监测予以鉴别 儿童高血压的评估 o高血压的病因 o血压水平的真实性 o靶器官损害及程度 o其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治

10、疗计划 治疗 o建立健康的生活方式 o原则是从单一用药 小剂量开始 oACEI或ARB和CCB为首选的儿科抗高血压药物 妊娠高血压 o慢性高血压 妊娠前20周即出现的高血压 o妊娠期高血压 妊娠20周以后 不伴有明显 蛋白尿 妊娠结束后血压可恢复正常 o先兆子痫 妊娠20周以后的血压升高 伴临 床蛋白尿 24小时尿蛋白 300mg 重度先兆子痫 血压 160 110mmHg 有大量 蛋白尿 并出现头痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室检查异常 如血小板计数下降 肝酶异常 常合并胎盘功能异常 降血压治疗 o非药物措施为主 限盐 富钾饮食 适当活 动 情绪放松 o原则上尽可能少的药物种类和剂量 应充

11、分 告知患者 妊娠早期用药对胎儿重要脏器发 育影响的不确定性 o主要目的 保证母子安全和妊娠的顺利进行 o血压 150 100mmHg开始药物治疗 o目标血压 130 140 80 90mmHg 常用妊娠合并高血压的治疗药物 药物名称降压机制常用剂量安全级别 注意事项 甲基多巴 脑干交感神经张 力 200 500mg 每日2 4次 B 抑郁 过度镇静 体位性低血压 拉贝洛尔 受体阻滞 剂 50 200mg q12h 最大 600mg d C胎儿心动过缓 孕 妇皮肤骚痒 美托洛尔 1受体阻滞剂25 100mg q12h C胎儿心动过缓 胎 盘阻力增高 氢氯噻嗪 利尿 利钠6 25 12 5mg

12、d B大剂量影响胎盘血 流 硝苯地平 抑制动脉平滑肌 细胞钙内流 5 20mg q8h或缓释制剂 10mg 20mg q12h或控释制剂 30 60mg qd C低血压 硫酸镁 神经肌肉阻滞 剂 具有抑制钙 离子内流的作用 5g稀释至20ml 静脉慢推5分 钟 维持 1 2g h 或5g稀释至20ml 深部肌肉 注射 每4小时重复 总量 25 30g d A低血压 肌无力 高血压伴脑卒中 o病情稳定 一般脑卒中后高血压患者 应常规降压治 疗 目标 140 90 mmHg 除外高龄 双侧颈动脉或 颅内动脉严重狭窄患者 严重体位性低血压 o急性脑卒中的血压处理 缺乏临床试验足够证据 参考建议 溶栓

13、前血压应3mg dl 或肾小球滤 过率低于30ml min或有大量蛋白尿 首选二 氢吡啶类钙通道阻滞剂 噻嗪类利尿药可替 换成袢利尿药 如呋塞米 o终末期肾病的降压治疗 未透析者可用钙 通道阻滞剂 袢利尿剂等降压治疗 目标血压 130 80 mmHg 高血压合并糖尿病 o非药物治疗 包括饮食管理 减重 限制钠 盐摄入 适当限酒和中等强度的规律运动 o首先ACEI或ARB o利尿剂和 B宜小剂量使用 糖尿病合并高尿 酸血症或痛风的患者 慎用利尿剂 反复低 血糖发作的 慎用 B 以免掩盖低血糖症状 o有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻滞剂 目标血压 130 80 mmHg 代谢综合症

14、o诊断标准 腰围 男性 90cm 女性 85cm BP 130 85mmHg或有高血压病史 TG 1 7mmol L HDL c 1 04 mmol L 空腹血糖 6 1 mmol L 糖 负荷2h血糖 7 8mmol L 或有糖尿病史 满足上述3 项者 o综合达标 BP 130 80mmHg 空腹血糖水平 6 1mmol L TG1 04mmol L 腰围 90cm 男 或 85cm 女 o降压 推荐ACEI或ARB 也可应用CCB和保钾利尿剂 慎用 B和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 o轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的 运动训练可明显增加无间歇性跛行距离 o经皮介入及外科手术血运

15、重建是立即缓解 PAD症状的最有效方法 用于有严重症状而 保守治疗无效的患者 o对重症患者在降压时要避免过度降压 特殊人群降压治疗 特殊人群降压目标理想降压药物 老年高血压 150 90mmHg平稳 有效 安全 不良反应少 服药简便 依从性好 常 用的5类降压药物均可以选用 高血压伴卒中 140 90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作 用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 140 90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗 有研究提示 ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用 高血压伴冠心病 130 80 mmHg 受体阻滞剂是基

16、石 CCB可代之 ST段抬高心梗不宜使用 ACEI ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 130 80 mmHgRAAS抑制剂及 受体阻滞剂 利尿剂 高血压伴肾脏疾病 130 80mHgACEI或ARB为首选 可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 高血压合并糖尿病一般 130 80mmHg 老 年或伴严重冠心病 140 90mmHg 首先考虑使用ACEI或ARB 当需要联合用药时 也应当以其 中之一为基础 代谢综合征 130 80mHg主要推荐ACEI或ARB 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和 保钾利尿剂 慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压 治疗 140 90 mmHgACEI 难治性高血压 o定义 改善生活方式 应用足够剂量合理 的3种降压药物 包括利尿剂 后 血压 仍在目标水平之上 或至少需要4种药物 才能使血压达标者 o筛查 排除假性难治性高血压 单纯性 诊室 白大衣 高血压 寻找原因和并存的疾病 o药物相关的原因 患者顺从性差 未坚持服药 降压药物选择使用不当 剂量偏低 联合用药不够合理 应用拮抗降压的药物 如口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草 麻黄等 未改变不