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1、妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病 发病率我国9 4 国外报道7 12 强调生育年龄妇女发生高血压 蛋白尿与妊娠 之间的因国关系 妊娠期高血压 BP 140 90mmHg 妊娠首次出现 产后12周恢复正常 尿蛋白 可伴有上腹部不适 或血小板减少 产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP 140 90mmHg 孕20周后首次出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不适 头疼等症状 重度 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2g 24h 血肌酐 106u mol L 血小板 100 9 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适
2、慢性高血压并子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 出现 尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇妊娠20周以后突然尿蛋白增 加 或BP进一步升高 或血小板 100 10 L 妊娠合并慢性高血压 BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前 或孕20周以后首次诊断高血压并持续12 周后 妊娠期高血压疾病的病理生理变化对母儿的影响 免疫平衡或免疫耐受失调 胎母界面生理性免疫抑制 多基因遗传使对妊娠高血压疾病的易感性增强 母胎 反应减弱 Th1介导的细胞免疫反应增强 滋养细胞受 累且浸润能力下降 胎盘浅着床 子宫胎盘血管重铸 不能完成 胎盘缺血缺氧 局部细胞免疫反应增强 胎盘局部出现氧化应激
3、脂质过氧化 绒毛间隙白细 胞活化 血管内皮损伤 内皮细胞合成血管收缩因子 内皮素血栓素A2 增加 而血管舒张因子 如一氧 化氮 前列环素 减少 全身小动脉痉挛 血压增高 血管通透性增加 水肿 血液浓缩 组织缺血缺氧 凝血因子增加 抗凝因子下降 血管内凝血 脏器 功能损害 易感孕妇 多基因遗传背景 环境因素 母胎免疫耐受失调 妊娠高血压疾病 滋养细胞生物学行为异常 内皮细胞激活损伤 胎盘缺血缺氧 局部氧化应激反应 脑 血管痉挛 小动脉节段性痉挛与扩张 痉 挛时毛细血管暂时性血流中断 管壁损伤 通透性增加 脑水肿 血栓形成 当平均动脉压超过140mmHg 脑血管自 动调节功能失调 脑出血 患者出现
4、头痛 头晕 视物不清 肢体运 动障碍 瞳孔大小不等 甚至昏迷 发生 脑疝 肾 血流量 免疫复合物沉淀 肾小球滤过率 肾小球毛细血管内皮肿胀 蛋白沉积 皮质坏 死 肾功能 少尿 蛋白尿 蛋白丢失 肾缺氧 肾素 血管紧张素 血管进一步痉 挛 血管痉挛 肾血流量 肾小球滤过量 血浆 尿酸 血浆肌酐 肝 缺血缺氧 肝受损 肝肿大 肝酶 上升 肝包膜下出血 血肿 肝破裂 肝制造白蛋白功能 加重低蛋白血 症 肝制造凝血物质 出血 心脏 冠状动脉痉挛 间质水肿 点状出血 心 肌细胞坏死等 使心排出量下降 外周阻力增加 心射血受阻 心脏搏出阻 力增加 长时间增加 心肌收缩力 排 出量 射血分数 心室舒张末期静
5、脉 回心血量不能全部排出 左右心房压力 静脉压 全身组织水肿 肺毛细血管 压力 肺水肿 肺 因心功能 肺静脉淤血 肺毛细血 管楔压 肺水肿 通气 换气障碍 进一步加重缺氧 尿蛋白漏出多 血浆胶体渗透压 肺水肿 肺淤血 肺水肿 使肺循环淤滞 DIC 眼底 血管痉挛 视网膜血管栓塞 水肿 渗 出 出血 视网膜剥离 胎盘 胎盘浅着床 血液灌流下降 免疫沉淀物 血管内径 胎儿宫内缺氧 FGR 胎死宫内 血液浓缩 胎盘微血栓形成 胎盘功能下 降 螺旋动脉栓塞 坏死 胎盘早剥 妊娠高血压疾病的监测 自觉症状与体征 实验室监测 血红蛋白 红细胞 红细胞压积 红细胞形 态 网织 血小板 尿蛋白 血浆黏度 全血
6、黏度 正常分别为 1 6及 3 6 生化 肝功能 AST ALT HDL 总蛋白 白蛋白 白 球蛋 白比值 胆红素 肾功能 尿酸 核蛋白代谢产物 肾小球滤过率 尿酸 最早指标 肌酐 是肾小球滤过率的指标 提示肾功 受损 尿素氮 与肌酐一起提示肾受损程度 代谢 二氧化碳结合力 与酸中毒有关 电介质 K Na Cl Ca Mg 眼底 视网膜小动 静脉比 正常2 3 如1 3或1 2表示小动脉痉挛 水肿 渗出 出血或视网膜剥离 心电图及心功能监测 胎儿胎盘功能监测 妊娠图 血E3 B超 胎动 胎心监护等 预测实验 1 平均动脉压 收缩压 2 舒张压 3 2 翻身实验 3 体重指数测定 体重kg 身高
7、cm2 100 0 24 4 尿钙排泄量测定 尿Ca 尿Cr 0 04 妊娠高血压疾病的治疗 目的 争取母体可完全恢复健康 胎儿 生后可存活 以对母儿影响最小的方式 终止妊娠 原则 休息 镇静 解痉 降压 合理 扩容 必要时利尿 适时终止妊娠 妊娠期高血压 休息 充足睡眠 左侧卧位 休息不小于10小 时 镇静 一般不需药物治疗 监护母儿状态 有无头痛 视力改变 上腹不 适 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期监测血液 胎儿发育情况 胎盘功能 间断吸氧 饮食 子痫前期 休息 镇静 1 安定 镇静 抗惊厥 肌肉松弛 用法 5mg po tid或10mg im iv 2分钟 2 冬眠药物 广泛抑
8、制NS 有助于解痉降压 控制 子痫抽搐 1 派替啶50mg 异丙嗪25mg 间隔12小时可重复 2 派替啶100mg 异丙嗪50mg 氯 丙嗪50mg加入 5 GS500ml ivdrip 紧急情况 1 3量加入25 GS中IV 5分钟 余 量加10 GS250ml静滴 解痉 硫酸镁 作用机制 抑制运动神经末稍释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间 的信息传导使骨骼肌松弛 刺激血管内皮合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机 体对血管紧张素 的反应 使平滑肌细胞内钙离子水平下降 解除血管痉 挛 减 少血管内皮损伤 提高孕妇和胎儿血红蛋白的新和力 改善氧代谢 用药指征 控制子痫及防止再抽搐 预防重度子痫前
9、期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方案 静脉给药 首次负荷剂量25 硫酸镁16ml 5 GS100ml半小滴 完继25 硫酸镁60ml 5 GS500ml以1 2g h据BP情况 决定是否加肌内注射 用法25 硫酸20ml 20ml利多 卡因 臀部深部注射 1 2次 日 总量 25 30g及日 监测血清镁离子浓度 正常孕妇 0 75 1mmol L 治疗有效浓度 1 7 3mmol L 发生镁中毒 3mmol L 毒性反应表现 膝反射减弱或消失 继之全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者呼吸肌麻痹 呼吸心跳停止 注意事项 1 定时测膝反射 2 呼吸不少于16次 分钟 3
10、尿量不少于25ml h或600ml h 4 备钙剂 5 肾功能不全减量或停用 6 监测血镁离子浓度 产后24 48小时停药 降压 目的 延长孕周 改变围生期结局 指征 BP 160 110mmHg或舒张压 110mmHg 平均动脉压 140mmHg 原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 选药原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量肾血流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 1 肼屈嗪 用法 每15 20分中给药5 10mg 直至舒张压控制在90 100mmHg 或10 20mg 2 3次 日口服 或40mg 5 GS内静脉滴注 副反应 头痛 心率加快 潮热有 妊娠期高血压疾病心
11、脏病心力衰竭者不宜使用 2 拉贝洛尔 用法 首次20mg 若10分钟内无效 可再给40mg 10 分钟后仍无效可再给80mg 总量 240mg d 副反应 头皮刺痛及呕吐 3 硝苯地平 用法 10mg po q8h 总量60mg 24h 副反应 头痛 心悸与硫酸镁有协同作用 4 尼莫地平 用法 20 60mg po 2 3次 日 总量 360mg 日 副反应 头痛 恶心 心悸及颜面潮红 5 甲基多巴 用法 250mg 3次 日 副反应 嗜睡 便秘 口干 心动 过缓 6 硝普钠 用法 50mg 5 GS1000ml 缓慢静脉滴注 用药不宜超 过72小时 用药期间 应严密监测BP及HR 7 肾素血
12、管紧张素类药物 可导致胎儿生长受限 胎儿 畸形 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿早发性高血压 妊娠期禁用 扩容 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血 利尿药物 仅用于全身水肿 急性心力 衰竭 肺水肿 血容量过多且伴有隐性 肺水肿者 常用利尿剂有呋塞米 甘露 醇 适时终止妊娠 子痫前期患者经积仍治疗24 48小时仍无明显好 转 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕周已达34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者孕周已达34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后 终止妊娠 子痫控制两小时后可考虑终止妊娠 病因未明 缺乏肯定的预防方法 下列方法有一
13、定的预防作用 一级预防 二级预防 三级预防 妊娠期高血压疾病的早期预防 一级预防 病因明确的情况下才能做到 1 精液暴露 配偶因素 年龄 一项调查显示 同居0 4个月 OR为11 6 同居5 8个月 OR为5 9 同居9 12个月 OR为4 2 初孕妇易发 如第一次妊娠正常 则再次妊娠 发病风险降低 配偶改换 这种保护作用消失 年龄 18岁或 40岁易发 2 肥胖 一项878680名孕妇的研究表明 体重指数0 29 发病率为10 1 3 吸烟 可减少30 40 妊高征的危险 但可增加FGR 胎盘早剥等危险 故不是好方法 4 饮食 三高一低饮食 高钾 高钙 高蛋白 低钠 5 体位 Spinapo
14、lice报道 翻身试验 者 左侧卧位组16例中仅1例在38周时发病 对照组16例中有12例发生妊娠期高血压 二级预防 对有高危因素者给与药物治疗 阿司匹林 小剂量大黄 杞菊地黄丸 肾气丸 鱼油和鱼类食品 补钙 1 阿司匹林 20 世纪70年代末兴起 阿司匹林可抑制血小板 氧化酶 而对内皮来源的前列环素的环氧化酶 抑制性弱 从而改变TXA2 PGI的不平衡 用量50 150mg d 许多项研究 得出结果不同 一种认为可以有效预防妊高征的发生 一种观点认为预防作用不大 反而可引起胎盘 早剥危险 2 小剂量熟大黄 熟大黄可以活血化淤 改善肾功能 张振钧报告 熟大黄胶囊0 75mg d 140例有高危
15、因素者服用 发生高血压者5 7 安慰剂组20 8 孕26 28周有高危因素者 体重指数 0 24 平均动脉压 90mmHg 可以应用 实验证明 小剂量熟大黄可抑制血浆纤溶酶原 活性抑制因子 3 杞菊地黄丸 肾气丸 杞菊地黄丸滋阴补肾 肾气丸阴阳双补 有研究显示 服药组妊高征发病率14 5 明显低于对照组49 2 4 鱼油和鱼类食品 富含亚油酸和亚麻酸 不饱和脂肪酸 花生四烯酸 前列腺素 前列环素合成增加 血管痉挛情况改善 5 补钙 钙可以稳定细胞膜 降低细胞膜对钠离 子和钙离子的通透性 Ca 进入细胞内可 以引起血管平滑肌收缩 血管张力增加 Kawasaki研究表明 补钙增加血钙浓度 降低血管平滑肌 对血管紧张素 的敏感性 孕期补钙可降低妊娠期高血压疾病的发病 率 妊娠中期每日1g 晚期2g 三级预防 细致规范的产前检查 及时诊断及分类 阻止向重症发展 防止子痫发生 防止各种并发症 保障母儿健康 谢谢
