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1、临床血液学和血液学检验 一章白细胞检验 第九节 骨髓增殖性肿瘤 myeloproliferative neoplasms MPN 2008年之前称为骨髓增殖性疾病 myeloproliferative diseases MPD MPN 是以骨髓一系或多系髓系 粒 红 巨核 细胞持 续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病 临床上起病缓慢 血细胞有质和量的改变 肝 脾肿大 常并发出血 血栓及髓外造血 与骨髓增生异常综合征 MDS 所见无效造血相反 增殖 的细胞分化成熟相对正常 外周血粒细胞 红细胞和 或血 小板增多 常见肝 脾肿大是由于脾或肝扣留了过多的血细胞 髓外 造血 白血病细胞浸润或以上多因
2、素所致 本组疾病主要包括以下4种疾病 1 真性红细胞增多症 2 骨髓纤维化 3 慢性粒细胞白血病 4 原发性血小板增多症 WHO 2001 MPN分型 慢性粒细胞白血病 CML 慢性中性粒细胞白血病 CNL 慢性嗜酸性粒细胞白血病 高嗜酸性粒细胞综 合症 CEL HES 真性红细胞增多症 PV 慢性特发性骨髓纤维化 CIMF 原发性血小板增多症 ET 慢性骨髓增殖性疾病 不能分类 CMPD U WHO 2008 MPN修订 1 慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤 myeloproliferative neoplasms 2 由于JAK2V61 7F基因的突变在大部分真性 红细胞增多症 Pv
3、及约一半的原发性骨髓纤维化 PM 及特发性血小板增多症 ET 中存在 为此PV PH ET的诊断标准都有所改变 3 把肥大细胞增多症 mastocytosis 归于此栏 中 且分为5类肥大细胞肿瘤 WHO 2008 MPN分型 慢性粒细胞白血病 BCR ABLI阳性 慢性中性粒细胞白血病 真性红细胞增多症 原发性骨髓纤维化 原发性血小板增多症 慢性嗜酸性粒细胞白血病 非特殊类型 肥大细胞增生症 皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤 骨髓增殖性肿瘤 无法分类 一 CML 在WHO分类中 CML被明确的定义为一种以Ph 染色体 即t 9 22
4、q34 q11 和 BCR ABL融合基 因的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤 CML100 有BCR ABL融合基因 也是世界上第一个被发现染色体异常 Ph染色体 相关的恶性疾病 第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色 体向另外一条染色体易位形成的融合基因 BCR ABL 也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的 疾病 格列卫 二 慢性中性粒细胞白血病 CNL CNL是一种罕见的MPN 其特征为外周血 中性粒细胞持续增多 由于中性粒细胞增 殖而骨髓增生极度活跃 肝脾肿大 无Ph染色体或BCR ABL融合基因 可有 8 9 del 20q del 11q14 1 诊断时应排除所有引起中性粒
5、细胞增多的 原因 排除其他所有骨髓增殖性疾病 CNL诊断标准 外周血白细胞增多 25 109 L 中性分叶核和 杆状核细胞 80 幼稚粒细胞 早 中 晚幼 粒细胞 10 原始粒细胞 1 骨髓活检增生极度活跃 中性粒细胞比例和数 量增多 成熟正常 骨髓原始粒细胞 5 肝 脾肿大 无生理性中性粒细胞增多的原因 无Ph染色体或BCR ABL融合基因 无其他骨髓增殖性疾病的证据 无MDS或MDS MPN的证据 由此可见该标准除 外 基本是排除性 的 骨髓活检也不是金标准 三 慢性嗜酸性粒细胞白血病 CEL WHO定义 CEL 是一种嗜酸性前体细胞自 主性 克隆性增殖 导致外周血 骨髓及 周围组织嗜酸性
6、粒细胞持续增多的骨髓增 殖性肿瘤 白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子 酶或其他蛋白导致器官损害 是另一种目前难以明确诊断的MPN CEL的诊断 CEL的外周血嗜酸性粒细胞 1 5 109 L 无Ph 染色体或BCR ABL融合基因 外周血或骨髓原 始细胞 20 骨髓活检有其特征性的形态改变 骨髓增生极度活跃 以嗜酸性粒细胞增生为主 各阶段嗜酸性粒细胞增生均增生 以中晚幼阶 段为主 反应性嗜酸性粒细胞增多以分叶杆状核 为主 红系细胞极少见 各种形态巨核细胞均可见 单个圆核巨核细胞 不多见 四 真性红细胞增多症 Polycythemia vera PV P208 真性红细胞增多症 PV 为慢性进
7、 行性克隆性造血干细胞增殖性疾病 主要累 及红系 粒系和巨核系也可增生 引起红细 胞量绝对增多 血红蛋白增高 常伴白细胞 和血小板增多及脾肿大 诊断 标准 分 两类 1 红细胞容量较正常平均预期值 25 或 b男 185 女 165 2 无继发性红细胞增多原因 无家族性红细 胞增多症 无促红细胞生成素 EPO 增高原因 缺氧 动脉PaO2 0 92 高氧亲和力血红蛋白 病 截短的EPO受体 肿瘤不适当分泌EPO 3 脾肿大 4 无 染色体和BCR ABL融合基因 但 可有其他克隆性遗传学异常 5 体外 细胞培养有内源性红系集落形成 1 血小板增多 400 109 2 白细胞 12 109 3
8、活检显示全髓增生 以红系和巨 核系增生明显 4 血清EPO减低 凡具有 1 2及A类中其他任何1项 或 1 2及B类中其他任何2项 即可诊为 五 原发性骨髓纤维化 Primary myelofibrosis 原发性骨髓纤维化 以往称慢性特发性骨 髓纤维化 是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主 要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤 伴有骨 髓纤维组织反应性增生和髓外造血 纤维化前期 1 临床上无或轻度脾或肝肿大 轻度贫血 轻至 中度白细胞增多和轻至明显血小板增多 2 形态学上有无或轻度幼粒幼红细胞血象 无或 轻度红细胞形态不一 少许泪滴状红细胞 3 增生 中性粒细胞增生 巨核细胞增生和不 典型 巨核细胞
9、聚集 核异常分叶 裸核 无或 极微网硬蛋白纤维化 纤维化期 1 临床上中度至明显脾肿大和肝肿大 中度至明显贫血 白细胞低 正常或增高 血小板减少 正常或增多 2 形态学上显示幼粒幼红细胞血象 红细胞明显形态学不 一和泪滴状红细胞 3 细胞增生低下 网硬蛋白和或胶原纤维化 血窦扩 张有窦内造血 巨核细胞增生和异常明显 巨核细胞聚集 核异常分叶核 裸核 以及新骨形成 骨硬化 六 原发性血小板增多症 Essential thrombocythemia ET 原发性血小板增多症 ET 亦称特发 性血小板增多症 是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖 性疾病 表现为 巨核细胞增生 血小板持续 增多 临床上
10、出血和 或血栓形成 并有脾脏肿 大 发病多为50 70岁 诊断 标准 1 持久血小板计数 6 0 0 1 0 9 2 BM活检 以巨核系增生为主 大成熟巨核细胞增多 排除标准 1 无PV证据 2 无CML证据 无Ph染色体和BCR ABL融合基因 3 无CMF证据 无胶原纤维化 网硬蛋白纤维化无或轻微 4 无MDS依据 无 5 3 3 2 1 2 6 3 2 1 2 6 无明显粒细胞病态造血现象 即使有 小巨核细胞也很少 5 无反应性血小板增多依据 无炎症或感染 肿瘤和脾切 除 七 MPN U 1 可有肝脾肿大 2 血细胞三系可不等程度的增多 可有幼稚细胞 单 核细胞 185 女性 165 血小板持续 6 0 0 1 0 9 的 标准 或有不同程度贫血 3 骨髓象显示全髓性增生 原始细胞 1 0 无病态造血 现象 活检无或轻度网硬蛋白纤维化 切片面积 1 3 无胶原纤维化 除外CMF 无MDS的幼稚细胞异常定位 ALIP 4 Ph染色体和BCR ABL融合基因均阴性 除外CML 5 排除感染 毒素 免疫抑制药物 细胞因子 生长因子 和肿瘤 含 转移癌 引起的反应性骨髓增殖变化 含 和骨硬化
