《临床研究以及心力衰竭的治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床研究以及心力衰竭的治疗策略（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 临床研究和心力衰竭的治疗策略 南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 李新立 教授 临床治疗策略的演变 1900 s 个人经验 权威性教学 无对照病例报告 病例对照研究临床试验 以科学为本的病因学 1970 s 临床终点研究 临床经验 以证据为本的临床用药 1995 1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics Additional registry data would be helpful Procedure Treatment MAY BE CONSIDERED
2、 Class III Risk Benefit No additional studies needed Procedure Treatment should NOT be performed administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL should is recommended is indicated is useful effective beneficial is reasonable can be useful effective beneficial is probably recommended or indic
3、ated may might be considered may might be reasonable usefulness effectiveness is unknown unclear uncertain or not well established is not recommended is not indicated should not is not useful effective beneficial may be harmful Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence 慢性心力衰竭治
4、疗模式的历史沿革 n40 60年代 心肾模式 n强心 利尿 n60 70年代 血流动力学 n强心 利尿 扩血管 n 受体激动剂 n80年代以后 心室重构 n阻滞神经体液因子和细胞因子的激活 nACEI n 受体阻滞剂 n醛固酮受体拮抗剂 n现在 器械及辅助装置 nICD nCRT CRTD nLVAD n其它 n将来 基因治疗 细胞植入 再生 异种移植 慢性心力衰竭治疗药物历史沿革 1700180019002000 DiagnosisMercurial diuretics Loop diuretics ACEi ARBs BBs 年代 NEW nNEW conception 新概念 CSHF是
5、不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 可以有真正的生物学改善 nNEW strategy 新策略 短期的血液动力学 药理学措施 长期的 修复性的策略 nNEW focus 新焦点 传统的强心 利尿 扩血管药 当代的阻断神经内分泌系 统 阻断心肌重塑 nNEW drug combination 新药物联合 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 地高辛 ALD ARB nNEW origin treat start 新起始治疗点 LVEF 45 NYHA心功能 级患者 n心衰治疗关键 阻断神经内分泌过度激活 阻断心肌重构 n心衰治疗目标 改善症状 提高生活质量 防止和延缓心肌重构发展 降低心衰的 死
6、亡率 住院率 1 The CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987 316 1429 1435 2 Packer M et al N Engl J Med 1996 334 1349 1355 3 Pitt B et al N Engl J Med 1999 341 709 717 4 Moss A et al N Engl J Med 1996 335 1933 1940 5 Abraham WT et al N Engl J Med 2002 346 1845 1853 Therapies Demonstrated to Reduce Mo
7、rtality in Heart Failure nACE Inhibitors nBeta Blockers nAldosterone Antagonists nARB nICD nCardiac Resynchronization ICD 流行病学 n统计显示我国心衰患病率为0 9 约有400万心衰患者 n国外统计人群心衰的患病率约1 5 2 0 65岁以上可 达6 10 且在过去的40年中 心衰导致的死亡增加 了6倍 n病因谱中 冠心病为各病之首 风湿性瓣膜病的比例逐年 下降 高血压病所占比例则渐趋上升 n心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 59 心律失常 13 猝死 13 Hospital
8、Discharges for CHF One Year Mortality After Admission for First Hospitalization for Heart Failure in 1988 2000 Men Women Swedberg ACC 2003Swedberg ACC 2003 Compensatory changes in heart failure nActivation of SNS nActivation of RAS nIncreased heart rate nRelease of ADH nRelease of atrial natriuretic
9、 peptide nChamber enlargement nMyocardial hypertrophy Primary Outcomes of ACE Inhibitors p 0 003 vs placebo p 0 0036 vs placebo p 0 30 vs placebo p 0 002 vs placebo p 0 019 vs placebo p 0 128 high dose vs low dose p 0 001 vs placebo 16 8 19 27 Risk reduction 8 22 27 CONSENSUS SOLVD treatment SOLVD p
10、revention AIRE SAVE ATLAS TRACE 0 10 20 30 40 In Heart Failure ACE I Trials in Symptomatic HF Mortality Mortality ACE IControlRR Chronic HF CONSENSUS 139540 56 SOLVD Treatment35400 82 Post MI SAVE20250 81 AIRE17230 73 TRACE35420 78 Avg mortality21 25 16 IA 全部CHF患者必须应用ACEI 包括阶段B无症性心衰和 LVEF 40 45 者 除非
11、有禁忌证或不能耐受 ACEI需终身应用 ACEI制剂和剂量 起始剂量目标剂量 卡托普利6 25 mg tid50 mg tid 依那普利2 5 mg bid10 20 mg bid 福辛普利5 10 mg d 40 mg d 赖诺普利2 5 5 mg d 30 35 mg d 培哚普利2mg d4 8mg d 喹那普利5 mg bid20 mg bid 雷米普利2 5 mg d5 mg bid 或10 mg d 西拉普利0 5 mg d1 2 5 mg d 苯那普利2 5 mg d5 10 mg d IA ACEI从小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用
12、Eichhorn EJ JCF 2000 6 suppl 1 40 46 LVEF Time months Biologic Effect Pharmacologic Effect Blocker Initiated Blocker Discontinued 0 0 1 1 3 3 6 6 8 8 受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响 Primary Outcomes of Blockers in Heart Failure p 0 0001 vs placebo p 0 001 vs placebo p 0 0062 vs placebo p 0 00013 vs placebo CIBIS
13、II Investigators and Committees Lancet 1999 353 9 13 Colucci W S Circulation 1996 94 2800 6 U S Carvedilol MERIT Study Group Lancet 1999 253 2001 6 Packer M Circulation 2002 106 2194 9 COPERNICUS Beta blockers in HF carvedilol Metoprolol XL bisoprolol IA 所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰 或NYHA 级的患
14、者 LVEF 40 均必需应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 受体阻滞剂制剂 剂量 起始剂量目标剂量 酒石酸美托洛尔 6 25 mg tid50 mg tid 琥珀酸美托洛尔 12 5 25 mg d200 mg d 比索洛尔 1 25 mg d 10 mg d 卡维地洛 3 125 mg bid 25 mg bid 极小剂量开始 每2 4周剂量加倍 起始治疗前患者需无明显液体潴留 体重恒定 利尿剂已维持在最合适剂量 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 施仲伟 阿替洛尔的无能和某些试验的尴 尬 中国医药导刊 2005 7 2 122 124 Bo Carlberg
15、Ola Samuelsson Lars Hjalmar Lindholm Atenolol in hypertension is it a wise choice Lancet 2004 364 1684 89 阿替洛尔的心脏保护作用阿替洛尔的心脏保护作用 ARB mortality trials in heart failure TitlenPopulationTreatment regimen Data available est Losartan ELITE760ACEI naive elderly HF monotherapy 50 mg qd 1997 ELITE II 2600AC
16、EI naive elderly HFmonotherapy 50 mg qd1999 Valsartan VAL HeFT 5200 ACEI treated HF combination ACEI bid 2000 valsartan 160 mg bid Candesartan CHARM I1700ACEI intolerant EF 40 monotherapy 4 32 mg qd 2002 NYHA III IV CHARM II2300ACEI treated EF40 not on ACEI candesartan 4 32 mg qd 2002 NYHA II IV ARB Trials in Symptomatic HF ELITE I IIOPTIMAALVALIANTValHeFTCHARM Patients NYHA II IVAMI CHFAMI CHFNYHA II IVNYHA II IV Study design Losartan or captopril Losartan or captopril Valsartan captopril or bo
