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1、抗菌药物应用 临床药师组 陈炅 解放军昆明总医院 药学部 1 3 4 5 抗菌药物的PK PD参数 抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药 围手术期抗菌药物使用 解放军昆明总医院 药学部 2各类抗菌药物简述 抗菌药药物的PK PD参数 药代动力学 PK是机体对药物的作用 其内容为药物在体内的吸收 分布 代谢 与排泄 既ADME过程 药代动力学 PK 药效动力学 是药物对机体的作用 其内 容为药物剂量对药效的影响以及药物对临 床疾病的效果 药效动力学 PD 解放军昆明总医院 药学部 抗菌药药物的PK参数 血浆半衰期 t2 1 表观分布容积 Vd 曲线下而积 AUC 达峰时间 Tmax 达峰浓
2、度 Cmax c t t1 2 Tmax Cmax AUC 解放军昆明总医院 药学部 ADME过过程 ADME 任何抗菌药物 除口服或局部应用不吸收者外 在体内均有 ADME过程 即抗菌药物的体内过程 吸收分布代谢清除 此四参数决定了抗菌药物以何种速度 何种浓度到达靶 器官 以及在靶器官中出现和保留时间 解放军昆明总医院 药学部 吸收是指药物从给药部位进入 血循环的过程 静脉内给药无 吸收过程 吸收分布 代谢清除 分布是进入血循环的药物离开 血液进入组织的过程 排泄是指药物排出机体的方式 许多药物经肾排泄 因此受肾 功能的影响 也会与其它竞争 肾清除通路的药物发生相互作 用 代谢是指药物化学转
3、化成其他 形式化合物 多数药物主要在 肝脏代谢 药物代谢的结果是药物的失活 活化或产生新的毒性 解放军昆明总医院 药学部 PK对对抗菌药药物选择选择 的影响 药物选择 给药途径 根据病原菌对抗菌药物的敏感情况 选用在相应组织或体液中分布良好 的抗菌药物 尤其是特殊部位感染 如脑组织 骨 前列腺等 口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻 中度感染时 不必用 注射剂 但处理严重感染时 静脉给药可以保证疗效 选择口服易吸收 的抗菌药 不需 肌注 静脉给药 考虑选择肌注或 静滴 静脉给药 避免 口服或肌注时影 响药物吸收 根据药物靶组织 浓度 如胆囊 骨 前列腺 1 轻度2 中度3 重度4 针对
4、解放军昆明总医院 药学部 一些抗菌药药物的生物利用度 吸收完全 70 90 以上 阿莫西林 头孢氨苄 头孢拉定 阿 奇霉素 依托红霉素 氧氟沙星 异 烟肼 利福平 SMZ等 吸收不完全 30 60 吸收很少 或不吸收 氨苄西林 苯唑西林 头孢克肟 四 环素 磷霉素 诺氟沙星 环丙沙星 哌拉西林 万古霉素 多粘菌素 多 数头孢菌素 氨基苷类 解放军昆明总医院 药学部 抗菌药药物的PD参数 最低抑菌浓度 MIC 最低杀菌浓度 MBC 抗生素后效应 PAE 解放军昆明总医院 药学部 PK PD参数 解放军昆明总医院 药学部 PK PD结合参数 用PK 与PD 分开考虑获得的信息显然并不全面 只有当了
5、解了被测浓度和 药效或不良反应之间的关系时 PK 研究才有意义 PD 考虑了浓度效应关系 未考虑靶器官中药物浓度随时间变化的过程 而 PK PD结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程 科学的 揭示药物剂量 相应时间与机体的效应关系 AUC MIC AUIC Cmax MIC T MIC AUC MIC AUIC 指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分 Cmax MIC 抗菌药物血药峰浓度 Cmax 与最低抑菌浓度 MIC 的比值 T MIC 表示在给药后 血药浓度大于MIC的持续时间 PK PD参数 时间依赖型抗菌药物 浓度依赖型抗菌药物 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌
6、最低抑菌浓度 MIC 的时间相关 与血药峰浓度 关系并不密切 当血药浓度 致病菌4 5 MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加 血药浓度 杀菌效应也不再增加 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 解放军昆明总医院 药学部 CC 4 5MIC 效应 效应 MBC PK PD参数 抗菌药类别PK PD参数药物 时间依赖性 短PAE T MIC 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉烯类 大环内酯 类 克林霉素 氟胞嘧啶 时间依赖性 长PAE AUC MIC四环素 万古霉素 替考拉宁万古霉
7、素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素 浓度依赖性AUC24 MIC或 Cmax MIC 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素B 解放军昆明总医院 药学部 PK PD参数 T MIC C t Cmax AUC MIC AUIC MIC Cmax Cmax MIC PAE 解放军昆明总医院 药学部 杀杀菌剂剂与抑菌剂剂 繁殖期杀菌剂 青霉素类 头孢菌素类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类 多粘菌素类 喹诺酮类 速效抑制剂 大环内酯类 四环素类 氯霉素 慢效抑制剂 磺胺类 A C B D 一 般 规 律 A C B D 协同 A C D 拮抗 累加A无关 未进入呼吸道 消化道和泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术
8、清洁 污染切口 手术进入呼吸道 消化道和 泌尿生殖道但无明显污染 例如无 感染且顺 利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但 未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出 术中 无菌技术有明显缺陷 类 类 陈旧性创伤伤口 失活组织滞留 以及那些涉及 已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口 切口 解放军昆明总医院 药学部 手术术部位感染 SSI SSI定义 简单的说 就是发生在围手术期的手术相关感染 围手术期是从病人决定接受手术治疗开始 到手术治疗 直至基本康复 包含手术前 手术中及术后的一段时间 具体指从确定手术治疗时起 直到与这次手术有关的 治疗基本结束为止的时间段 围手
9、术期 解放军昆明总医院 药学部 手术术部位感染 SSI SSI分类简图类简图 解放军昆明总医院 药学部 预预防性应应用指征 围围手术术期预预防性应应用抗生素的目的 围手术期预防性应用抗生素指的是术前开始短程应 用抗生素 不属于对术后细菌污染导致的SSI 的预防措施 是 一种辅助措施 对用药时机的要求严格 目的不是使组织无菌 而是将手术中污染的细菌负 荷 降低到宿主防御机制能够对抗的水平 围手术期预防性应用抗生素的主要适应征为 轻度污染 类切口 类切口及严重污染的 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 解放军昆明总医院 药学部 预预防性应应用指征 类类切口需要预预防使用的情况 患者存在高危因
10、素 手术中进行了假体 异物置入 可能发生器官组织间隙SSI 危险 置入病人体内的非人源可植入异体材料 例如人工心脏瓣膜 人工 血管 人工心脏 人工髋关节等 高龄 糖尿病 应用激素 营养不良 术前住院时间过长 手术持 续时间长 创面 口大 全部的心脏手术 包括安装心脏起搏器 要安放人工血管的血管手 术或下肢血管再通手术以及大多数神经外科手术 解放军昆明总医院 药学部 抗菌药药物选择选择 安全 廉价 且其体外抗菌谱应包括大 部分可能的术中污染细菌 头孢菌素类为首选 头孢唑林被作为清 洁手术的首选 其次为头孢拉定 心脏 头颈部 胸腹壁 四肢手术多用 一代头孢 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手 术多
11、用二代头孢 首选头孢呋辛 1 2 3 4 解放军昆明总医院 药学部 抗菌药药物选择选择 特例 内酰胺类过敏 氨曲南 G 克林霉 素 G 院内MRSA高发 手术涉及心 脑等重要器官 万古霉素 器官移植 使用加酶抑制剂的 内酰胺类 头孢四代 碳青霉烯类为预防用药 且通常 术后会持续给药 喹诺酮类药物仅用于泌尿系统手术预防用药 但不是首选 1 2 3 4 解放军昆明总医院 药学部 投药时药时 机 SSI发发生过过程 最根本的依据 皮肤切开时血浆和组织中 的药物浓度最高 头孢类通常术前30min投药 万古霉素 克林霉素 术前一小时 不超过术前两小时 术前 一次性用药 术中追加一 个 多个剂量 术后用药
12、 48h 72h 解放军昆明总医院 药学部 2847例清洁或清洁污染切口抗生素给药时机与SSI的关系 321 术前0 5 2h给予是最佳时 机 即通常所说的 在手 术室给药 麻醉诱导时 而不是在病房给药后再 推进手术室 少量液体带入 可选择 静注 带药液体量过大 一方面稀释药物 一方 面延长药物进入时间 影响组织峰浓度产生 给药时间定义与描述SSI发生率 早期手术前2 24小时3 8 术前手术前2小时内0 6 术中手术开始后0 3小时1 4 术后手术开始后3 24小时3 3 单次使用剂量 头孢唑林1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 解放军昆明总医院
13、药学部 抗菌疗程 根本原则 高危因素 手术时间 手术时间短的 类清洁切口不需用药 患者存在高危因素除外 如需使用 术前单次给药即可 常用 内酰胺类抗生素半衰期为1 2 h 若手术超过3h 应给第 2个剂量 必要时还可用第3次 头孢曲松除外 若病人存在感染高危因素或使用人工植入物 可再用1次或数次 术中失血超过1500ml 需要追加一个剂量 解放军昆明总医院 药学部 抗菌疗程 临床证据 北京 南京 武汉 沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后 感染 前瞻 对照 用药1天者 感染率为0 84 3 358 用药3天者 感染率为2 68 10 373 大量对比研究证明 手术后继续用药数次或数天并不能降
14、低手 术后感染率 多次或长时间使用反而使SSI发生率增高 清洁 污染手术 污染手术 接受清洁 污染手术者的手术时预防用药时间亦为术前给药 必要时延长至24 48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 原则上最多不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果 解放军昆明总医院 药学部 抗菌疗程 围围手术术期使用抗菌药药物的目的是及时时消灭灭在手术过术过 程 中污污染创创面的细细菌 手术结术结 束后不会再有新发污发污 染 所以手术术后不必再用 至少应应在24h内停止使用 术术后 连续连续 用药药多日是没有必要的 抗菌药药物临临床应应用指导导原则则 减少护理工作量 减少不良反应发生机会 不易诱导产生
15、耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 优势 解放军昆明总医院 药学部 如何防止SSI发发生 手术前 控制基础病 如糖尿病 改善营养状况 提高患者机体抵抗力 缩短术前住院时间 防止医院内耐药菌在患者体表与体内定植 增加手术部 位感染发生的概率 制定完善的手术方案 认真讨论手术方案 术前充分细致的皮肤准备 尽量缩短 手术时间 手术中 清洁的手术环境 手术期间注意给患者保暖 保持术中体温正常是近年来预防手术部位感染的重要 进展之一 术中对胸 腹腔冲洗时使用接近体温的生理盐水 减少组织器官的损伤 有效止血 爱护正常组织 解放军昆明总医院 药学部 如何防止SSI发发生 解放军昆明总医院 药学
16、部 手术后 规范护理操作 进行各类护理时应规范操作 避免细菌交叉感染或移位致感 染发生 无菌技术的使用 换药前后应按六步法洗手 换药时洁污物品分开 清除伤 口分泌物 去除伤口内异物和坏死组织 促进伤口愈合 保持引流管通畅 通畅的引流可以减少因血液或组织液的积聚导致细菌生长 繁殖的可能性 因此应重视放置引流的重要性 术后伤口监测 术后应严密观察患者体温 血像 患者伤口周围及全身情况 及时发现并处理出现的异常状况 规范的手术流程在SSI的预防中占有重要的地位 共同构成围手术期抗 菌药物合理应用 合理的药物 合理的疗程 合理的指征 合理的投药时机 SSI的预防应该建立在无菌操作的基础上 过度依赖抗菌药物 是不可取的 预防用药代替不了无菌操作 除了正确的使用抗 菌药物外 精湛的手术技能 严格的无菌操作 完善的术后护 理对防止SSI的发生同样重要 解放军昆明总医院 药学部 抗生素说说明书书 说明书 抗菌谱 体外试验 药代药动 健康受试者 适应症 宽泛 注意事项 面面俱到 抗菌治疗是否有效 症状的改善 体温 咳痰 分泌物 实验室检查 白细胞计数 淋巴百分比 C反应蛋白 影像学证据 肺部X光 解放军
