《ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南教案(PPT页)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南教案(PPT页)（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 美国胸科协会抗栓治疗指南 简介 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 胡大一 提纲 第七届ACCP指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药 血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference 1986 Thromboembolic Risk Factors Group 1992 1998 European Consensus Statement 1992 WHO Task Force on Pulmonary Embolism 1992
2、Scottish National Guideline 1995 2002 International Consensus Statement 1997 American College of Chest Physicians Consensus 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 N 15 使患者获得最大限度的安全保障 v 让健康保障更安全 A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania 2001 www ahrq gov clinic ptsafety 使患者获得更显著的临床获益 并降低费用
3、 血栓预防 个体预防 v 个体血栓栓塞危险性评估 v 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 v 依据患者特点分入不同组别 v 对各组患者进行血栓预防 血栓预防方法 血栓危险因素很难界定 且应根据疾病种类及病程而 有所不同 预防治疗复杂性 不同危险因素会产生相互作用 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍 患者依从性不足 强烈推荐进行分组血栓预防 血栓预防的个体化 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004 126 338S 400S W Geerts
4、 chair G Pineo J Heit D Bergqvist M Lassen C Colwell J Ray 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 国际前瞻性 对23个章节进行的最新的 综合性的回顾 最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展 v来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述 大量的编者评论 其观念并不激进 逐渐改变全球的抗凝观念 对于不确定的情况 主张临床医师根据具体情况 进行判断 v例如 危险因素 特殊药物 剂量 疗程 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 新增建议 新增230项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议 提出了许多新型抗凝药物 推荐级别的制定 临
5、床获益 危险性是否清楚 v 是 级别 1 推荐 v 否 级别 2 建议 支持证据的方法学力度 v 强力度 级别 A v 中等力度 级别 B v 弱力度 级别 C v 设计力度较弱 但可以得出强有力的结果 级别 C 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 支持证据的方法学力度 强力度证据 级别 A v 没有严重局限性的随机化研究 中等力度证据 级别 B v 存在严重局限性的随机化研究 结果不一致 方法学有缺陷 弱力度证据 级别C v 观察性研究 设计力度较弱 但可以得出强有力的结果 级别 C v Powerful generalization or effect very large 第七届ACCP血栓
6、栓塞预防指南 动脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议 UFH v 在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素 Grade 1A v 根据体重调整UFH剂量 aPTT维持 在50s 75s Grade 1C NSTE ACS 治疗建议 LMWH v 急性期 LMWHs优于UFH Grade 1B v LMWHs治疗不需常规监测 Grade 1C v 已用LMWHs PCI中继续应用 LMWHs Grade 2C v 应用GP IIb IIIa受体拮抗剂者 LMWH 安全性优于UFH Grade 2B NSTE ACS 治疗建议 NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治
7、疗 如果冠脉干预延迟 可考虑延长 LMWH治疗作为血运重建的 桥梁 PCI抗栓治疗 PCI后 阿司匹林 氯吡格雷 75mg d 至少 9 12个月 Grade 1A 血栓风险低的患者 如孤立性冠状动脉病变 v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周 Grade 1A v 雷帕霉素涂层支架后应用2 3月 Grade 1C v 紫杉醇涂层支架后6个月 Grade 1C 抗血小板治疗疗程 普通肝素 UFH 50 70IU kg 靶ACT值 200S 1C UFH ACT值250 300S 1C 按体重调节UFH 60 100IU kg 2C PCI后常规静脉肝素 证据1A PCI抗栓治疗 GPIIb II
8、Ia抑制剂 UA NSTEMI病人 LMWH治疗 距最后一次 注射12 h 传统抗凝治疗UFH 证据2C 年龄 75岁 华法林 INR2 0 3 0 证据级别 1A 心房颤动 心房扑动抗栓治疗 危险因素 卒中病史 TIA或栓塞病史 年龄 75岁 中度或重度左室 功能受损和 或 充血性心力衰竭 高血压病史 糖尿病 有危险因素 华法林 INR2 0 3 0 证据级别 1A 无危险因素 年龄65 75岁 阿司匹林 325mg d 或华法林 INR2 0 3 0 证据级别 1A 年龄48小时 v口服华法林 INR2 5 范围2 0 3 0 证据级别 2C v恢复窦性心律后持续抗凝数周 尤其是具有血栓栓
9、塞危险 因素者 证据级别 2C 心房颤动 心房扑动抗栓治疗 紧急复律 心房颤动复律 择期复律 UFH IV 2C 持续 48小时 持续 48小时或 持续时间未知 华法林3周 1C UFH IV或华 法林至少5天 不抗凝 2C UFH IV或LMWH 2C 华法林至少4周 2C 药物 电复律 UFH IV 目标PTT60s 范围50 70s VKA 如华法林 目标INR2 5 范围2 0 3 0 无 有 抗凝 TEE 血栓 肝素诱导的血小板减少症 Heparin induced thrombocytopenia Myth or reality UFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生
10、率为1 3 因不同人群而 不同 CVS和矫形外科手术高于内科患者 LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血 小板减少 血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难 Pay more attention 静脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议 与2001版指南的不同 v74项建议 18 个表格 794 篇参考文献 v放弃了汇总表格 v新增部分 血管外科 通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行 v最新修改的部分 脑卒中 心肌梗死 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 静脉血栓预防 较2001年抗凝理论的进展 v 新的研究 数量众多 v 新的抗凝药物 fondaparinux melagatran ximel
11、agatran v 不再使用的抗凝药物 调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素 低分子右旋糖酐 v 强烈的负面评论 阿司匹林 口服维生素K拮抗剂 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 静脉血栓预防 VTE 第3位最常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 3 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69 100 0003 高达 145 100 0001 2 1 Gillum RF Am Heart 1987 114 1262 1264 2 Anderson et al Arch Intern Med 1991 151 933 938 3 Silverstein et al A
12、rch Intern Med 1998 158 585 593 VTE 经常得不到及时诊断 所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1 约80 DVT病例无临床表现 2 3 1 Goldhaber SZ et al American Journal of Medicine 1982 73 822 826 2 Lethen H et al American Journal of Cardiology 1997 80 1066 1069 3 Sandler DA et al J Royal Soc Med 1989 82 203 205 DVT 致死性PE Goldhaber SZ et
13、al Lancet 1999 353 1386 1389 急性PE后的累积病死率 不包括在尸检时首次发现的PE 0102030405060708090 4 0 2 6 8 10 12 14 16 距离诊断的时间 天 VTE 威胁生命的疾病 明确诊断的PE的病死率 3个月17 75 PE死亡发生于首次住院期间 THR 术后VTE发生率 未进行 血栓预防 DVT 50 近端DVT 20 致死性PE 0 5 有症状VTE 2 5 致死性PE 几乎没有 Commonest cause of re admission 已进行 血栓预防 VTE的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝 机械性预防主要用于 v
14、高出血危险的患者 证据级别 1C v 抗凝为基础的预防治疗的辅助 证据级别 2A 为保证正确的使用和最佳的依从性 应采取谨慎 的态度 证据级别 1C 静脉血栓栓塞的预防 一般建议 不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防 证据级别 1A 静脉血栓栓塞的预防 一般建议 未进行预防治疗的血栓危险性 危险水平 DVT PE 腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁 无其它危险因素的小手术患者 20 40 260岁或40 60岁但合并其它危险因 素 VTE病史 肿瘤 凝血因子高凝状 态 的外科手术患者 20 404 82 40 4 1 0 极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者 40
15、岁 肿瘤 VTE病史 髋或膝关节置换术 HFS 大的创伤 SCI 40 80 10 204 10 0 2 5 患者群 v 内科 无活动障碍 住院时间短 v 外科 手术时间 LMWH OVKA v 临床 LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物 LMWH fondaparinux OVKA INR 2 3 治疗开始 术后 若HFS延迟进行 术前即开始预防 抗凝时间 10 天 2 4 周 高危患者 建议接受外科手术的癌症患者 采取与其当前危险状态 相匹配的预防性抗栓治疗 1A 参照相关外科手术部分的 建议 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者 建议采取与其当 前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗 1A 参
16、照相关内 科患者处理的相关建议 对于长期置入中心静脉导管 CVCs 的癌症患者 建 议无需常规预防血栓形成 2B 特别建议不使用 LMWH 2B 并反对使用固定计量的华发林 1B 癌症患者的血栓预防 下列患者建议采取预防措施 v 住院的急性重症患者 v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 v 卧床 一种或多种危险因素 癌症既往VTE病史 脓毒病 急性神经系统疾病或炎症性肠病 建议预防性应用 v 低剂量UHF 证据级别 1A v LMWH 证据级别 1A 内科患者的血栓预防 长途旅行血栓栓塞预防 飞行超过时间6小时 无论有无VTE危险 应 该注意避免下肢和腰部的紧身衣物 避免脱水 并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应 用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 新增建议 与2001版指南的不同 v VTE已成为一个疾病的概念 v LMWH的地位益发重要 v 对VKA抗凝疗程的认识更加清晰 v 强烈的负面评价 溶栓治疗 腔静脉滤器 非类固醇抗凝药物 静脉血栓栓塞治疗 高度怀疑DVT患者 等待诊断性试验结果 同时开始抗
