高血压诊断以及治疗进展

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1、高血压诊断和治疗进展 高血压与心血管疾病 的危险性 高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关 高血压 的定义是人为的 很多与血压相关的疾病发生在通常认为是 正常血压 的患者身上 关于降低血压水平的效果的证据 大多数来自对高血 压患者的研究 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体 还不确 定 有很强的理论依据来预期 降低血压能够使没有高血 压 的高危患者得到好处 目前正在进行一些研究来探 讨这一可能性 高血压与中风危险性 不论是收缩压还是舒张压 都在相当大的范围 内与中风的危险性有连续的正相关关系 舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降 低35 40 不存在这样一个舒张压的低

2、限水平 低于这一 水平时 中风的危险性不在继续下降 随着年龄的增长中风发生率急剧升高 血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系 但似乎与脑出血的关系更陡直一些 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有 连续的正相关关系 这种相关的强度约 为与中风相关强度的三分之二 未发现有一低限水平 低于这一水平时 冠心病事件的危险性不在继续下降 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有 关 与没有高血压病史者相比 有高血压病史者的 心力衰竭危险性至少增加6倍 舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险 性至少降低四分之一 高血压的定义及分类 血压水平的定义和分类 心

3、血管疾病的危险因素 I 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病 早发心血管疾病家族史 心血管疾病的危险因素 II 影响预后的其他危险因素 HDL降低 LDL升高 肥胖mbnmbn 糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不动的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 葡萄糖耐量异常 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图及X线等 蛋白尿和 或轻度血肌酐浓度升高 1 2 2 0mg dL 超声或X线证实有动脉粥样癍块 颈 髂 股 或主动脉 视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压 相关临床情况 脑血

4、管疾病 缺血性中风 脑出血 一过性脑缺血发作 TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 相 关 临 床 情 况 肾脏疾病 相 关 临 床 情 况 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血肌酐 浓度 2 0mg dL 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 肾功能衰竭 血肌酐 浓度 2 0mg dL 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 出血或

5、渗出 视乳头水肿 定量预后的危险分层 高血压病的治疗 不同血压目标值的研究 在UKPDS研究中 最低目标血压组达到 的平均血压是144 82mmHg 与另一组平 均目标血压154 87mmHg相比 这10 5 mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿 病死亡 几乎一半的中风危险性和三分 之一的微血管并发症 不同血压目标值的研究 高血压最佳治疗研究 HOT 是有 18 790名高血压患者参加的以钙通道拮抗 剂为基础用药的研究 用于探索三个不 同目标舒张压值的效果 80 85和 90mmHg 血压降到138 83mmHg时 心血管事件的 发生率最低 治 疗 目 标 治疗高血压的主要目的是很大限度的减低

6、总的 心血管发病率和死亡率 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可 逆性危险因素 如吸烟 高胆固醇 糖尿病 以及有关的临床情况进行治疗 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关 并不存在一个最低阈值 因此抗高血压治疗 的目标是将血压降低至 正常 或 理想 水平 在中风和冠心病危险性最高的患者 其治疗后所 产生的危险性下降程度也最大 治疗策略 综合评估患者的危险性 高危和极高危者 立即开始对高血压和存在的 其他危险因素或疾病进行药物治疗 中危者 在决定是否给予药物治疗前观察血压 和其他危险因素数周 低危者 在决定药物治疗前对患者进行较长一 段时间的观察 治疗策略 综合治疗计划 监测血压和其他危

7、险因素 改善生活方式 以降低血压 控制其他 危险因素 药物治疗以降低血压 控制其他危险因 素和临床情况 改善生活方式 戒烟 减轻体重 少量饮酒 限制钠盐 饮食调整 增加体力活动 心理因素和环境压力 高血压病人的药物治疗 抗高血压药物评价 利尿剂 EWPHE SHEP STOP MRC等临床 试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降 低脑卒中 冠心病事件的发生和逆转左 室肥厚 小剂量能避免低血钾 糖耐量降低和心 律失常等不良反应 吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂 除利尿 作用外还有钙拮抗作用 降压温和 疗 效确切 对心脏有保护作用 阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件 对心 肌梗死具有二级预防作用

8、但尚未证明对高血压 患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂 与利尿剂 钙拮抗剂合用有良好的降压效果 但 吸烟往往会降低其疗效 饮食会增加倍他乐克 心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无 影响 CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人 若谨慎给药 逐渐加量 患者能够很好耐受并使 心功能改善 但不提高总生存率 钙拮抗剂 主要有三类 其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多 用于治疗高血压和冠心病 取得了良好效果 中国老年收缩期高血压临床试验 Syst China 与欧洲老年收缩 期高血压临床试验 Syst Eur 两项研究得出相似的研究结果 服用尼群地平2 3年后 对心血管系统具有保护效应

9、 脑卒 中的发生率较对照组降低40 同时心血管事件 癌症及出 血等不良反应没有明显增加 STONE实验和Syst China试验得到相似的结果 两个实验共 同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性 其作用的大 小似乎与在利尿剂和 阻滞剂的试验中相似 INSIGHT和NORDIL研究发现 钙拮抗剂同利尿剂和 阻滞 剂效果相近 能减少脑卒中 心肌梗死和其它心血管疾病的 死亡 ACE抑制剂 ACEI具有较强的降压作用 能逆转血管壁 心脏的不良重塑 恢 复其结构和功能 并能改善胰岛素抵抗 对糖 脂肪等代谢无不 良作用 其抗高血压机制除减少血管紧张素 生成 减慢缓激肽降解 增 加前列腺素合成外 还与血管

10、内皮功能恢复 内皮舒张因子 EDRF NO 生成增加有关 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化 有效地延缓胰岛素依赖 型糖尿病患者 特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程 改善患 者的预后 CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和死 亡率 HOPE的研究表明 在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者 中 ACEI可使心血管病死亡率降低25 心肌梗死死亡率20 中风发生率降低32 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相 似 但无干咳副作用 由于尚无长期心 脏和肾脏保护数据 该药只用于有ACEI 适应症但又不能耐受ACEI的病人 阻滞剂 降压确切 对高

11、脂血症和糖耐量异常者 可能有利 能逆转左室肥厚 改善胰岛 素抵抗 明显改善前列腺肥大患者的排 尿困难 ALLHAT研究中 阻滞剂组发生的主要心 血管事件高于利尿剂组 因此建议 阻 滞剂作为次选降压药物 药物治疗原则 不强调一线药物 而是根据不同情况选择不同药物 从低剂量开始 根据患者的反应调节剂量 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应很差 或是耐受性差 可换另一类型药物 而非加大第一个药物剂量或 加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物 抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持 但 是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性 已

12、存在靶器官损害 与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度 建议在高血压合并某些情况时 必须用某种药 某些药物对伴随症状有益 某些药物可能对伴随症状起不良作用 单一药物治疗和联合药物治疗 对于很多高血压患者来说 单一药物治 疗并不能达到理想血压水平 不同类别的药物联合应用能较单用一种 药物更大幅度地降低血压 推荐的比较合理的联合用药 ACEI与利尿剂 钙拮抗剂与 受体阻制剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与 受体阻制剂 受体阻制剂与 受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性 降压疗效反应不佳 需考虑下述情况 假性顽固高血压 白大衣高血压

13、老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖 测压气囊长度不够 需考虑下述情况 不能按嘱咐服药 依从性差 血容量过多 盐摄入过多 肾脏进行性损害 肾硬化 血压下降反射性交感紧张 引起水钠储留 利尿剂使用不当 降压疗效反应不佳 特殊类型高血压或并 发症或合并症选用药 物治疗原则 老年人高血压 老年人ISH是冠心病 心衰 脑卒中 晚期肾病 总 死亡率的危险因子 SBP升高比DBP升高更危险 经美国 SHEP Syst Eur Syst China三组临床试验证明降压 治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率 老年人由于球旁器退化 PRA较低 另外肝肾功能均有 不同程度减退 用药剂量应为年轻人的1

14、2 首选常效 钙拮抗剂 对ISH有特效 Syst Eur实验的数据表明 钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴 呆的危险性 其次为ACEI 老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样应140 90mmHg ISH可降到 160mmHg 如降不到180 105 mmHg 应暂停用降压药 直 至病情稳定 否则过度降压会明显减少脑血流 量 脑梗塞用溶栓疗法时头24小时要监测血压 只 有在SBP 180mmHg DBP 105mmHg时 才可以用 静注降压药控制血压 出血型卒中血压明显升 高 应紧急降压 肾脏病变 已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用 著名AIPRI 试验结果表明双通道排泄的

15、苯那普利 Benazapril 长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白 延缓肾衰 进程 血压应降至130 85mmHg 若蛋白尿 1g d目标 血压为125 75mmHg 在肾功能不全患者首先用ACEI 特别是双通道排泄 的 但应从小剂量开始 密切观察肾功能变化 若 内生肌酐清除率 30 ml min 一般不用ACEI 此外还可选用CCB 襻类利尿药 阻滞剂 高血压合并糖尿病 与非糖尿病病人相比 糖尿病病人发生高血压的比率 要高出1 5 2倍 Framingham HDS MRFIT研究均表明 糖尿病与 高血压并存尤为严重 因其疾病危险性相乘 可导致 心脏死亡 冠心病 充血性心力衰竭 脑血管疾病和

16、 周围血管疾病的危险性增高 糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低 而采用 抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低 高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率 糖尿病 患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂 胰岛素敏感 性和葡萄糖代谢的作用 高血压合并糖尿病 HOT研究表明 将糖尿病高血压病人的 血压降至最低水平 舒张压170 110mmHg时应加以治疗 但至今有关将血压降 至何种水平尚无定论 现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平 肼 苯达嗪 拉贝洛尔 用于长期治疗妊娠高血压的药 物包括 阻滞剂 阿替洛尔用于整个妊娠期 可伴 有胎儿发育迟缓 甲基多巴 哌唑嗪 肼苯达嗪 硝苯地平等 一般妊娠期间避免使用的药物包括ACEI 血管紧张 素II受体阻滞剂 利尿剂 围手术期高血压 可能与肾上腺功能增强有关 BP 180 110mmHg使围手术期心梗 脑卒 中发生率增加 手术宜延后 降压最好使用 阻滞剂 其次可选利尿剂 交感神经抑制 剂 ACEI 贴剂可乐定 手术前应补钾 以防术后缺钾 用降压药控制良好的病人应 在术后立即恢复用药 如无法口服 可用静 注降压药 个别报道认为钙拮抗剂会使术中 出血增加