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1、高血压社区规范化管理 与药物治疗 王文 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医 院 高血压社区规范化管理 的主要内容 1 规范化健康教育 2 规范化检出高血压 评估 危险分层 3 规范化分级管理 随访 检查 4 规范化治疗 非药物疗法 药物治疗 长期平稳降压 5 规范化测量血压 6 规范化考核 评价效果 卫生部 全 国高血压 社区规范 化管理项 目 教材 2009 5 4 北京 卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟 我国医疗机构 2006年卫生统计年鉴 医疗机构 30万 家 医院 19246 家 社区中心 站 22651 个 卫生院 40799 个 疗养院 264个
2、门诊部6429个 诊所 205814个 妇幼院 3003个 防治所 1402个 其他195个 村卫生室 61万 个 100万 赤脚医生 医院分级比例 19246家 我国医疗卫生人员 2006年卫生统计 卫生人员 600万人 县乡医院 250万人 卫生院 100万人 城市医院330万人 医生200万人 基层医生 占80 我国2亿高血压病人分布 城市6000万人 乡村1 4亿人 城市大医院就诊500万 1000万人 应在城市中小医院社区就诊5000万人 应在乡村卫生院 站 就诊1 4亿人 实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 每 10个成人
3、中2人 是高血压 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 中国150万人死亡与高血压有关 l亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关 l中国每年300万人死于心血管病 l全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1 10万人 高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据 1 高血压病人多 2亿人 2 高血压危害大 是心脑血管病最主要危险因素 3 高血压检查与随访监及疗效评价方法简单 4 高血压治疗证据较多 效价好 效益好 5 高血压相对容易控制 6 病人 医生 领导 社区易见到成绩 我国慢性病发病及就诊情况 2007中国心血管病报告 1 估计我国心血管病
4、现患2亿3千万人 2 每年新发脑卒中200万 累计存活1100万人 3 每年新发心梗50万 累计存活300万人 4 2003年慢性病就诊人数共5 74亿人次 l糖尿病 0 33亿人次 l恶性肿瘤 0 46亿人次 l脑血管病 0 93亿人次 l心脏病 1 65亿人次 l高血压 2 37亿人次 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较 注 调整因素 年龄 性别和上述危险因素 TC 6 24mmol L HDL C 1 04 mmol L 糖尿病 FBG 7 0 mmol L 肥胖 BMI 28kg m2 超重 肥胖 高血压 高胆固醇 1 规范化健康教育 高血压预防 一级预级预 防二级预级预 防 对对
5、象 公众 易患人群高血压压患者 内容 针对针对 高血压压危险险因素 开展健康教育 创创造 支持性环环境 改变变不良 行为为和生活习惯习惯 积积极治疗疗高血压压 药药物 治疗疗与非药药物治疗疗并举举 目的 控制危险险因素 防止高 血压发压发 病 努力使血压压达标标 减缓缓 靶器官损损害 预预防心脑脑 肾肾并发发症的发发生 降低 致残率及死亡率 高血压的易患对象的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg BMI 24kg 或 28kg 和 或腰围 男 85cm 女 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的
6、女性 长期膳食高盐 北京地区35 64岁2740人血压120 139 80 89mmHg 正常高值者10年高血压患病率变化 1992 2002 高血压患病率由27 6 增加到48 8 65岁组ISH患病率为62 2002年成为高血压的比率 1992年基线血压 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 6mmol L 140mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一 级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性 85cm 女性 80cm 肥胖BMI 28kg m2 缺乏体力活动 高敏
7、C反应蛋白 3mg L或C 反应蛋白 10mg L 左心室肥厚 心电图 超声心动图 LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30 300mg 24h 尿白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺
8、血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损 血清肌 酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4mg dL 尿蛋白 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 危险分层的有关项目 1 基本要求 危险因素 血压 性别 年龄 吸烟 身高体重 腰围 家族史 体力活动 血脂异常 病史 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 眼底出 血 糖尿病 2 常规要求 靶器官损害 左室肥厚 颈动脉增厚 血肌酐轻高 尿微 蛋白 检查 血压 尿 血钾 肌酐 糖 脂 尿酸 心电图 缺项 颈动脉增厚 高
9、敏CRP 尿微量蛋白 按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险险因素 和病史 血压压 mmHg 1级级高血压压 SBP140 159 或DBP90 99 2级级高血压压 SBP160 179 或BP100 109 3级级高血压压 SBP 180 或DBP 110 无其它危险险因素 低危中危高危 1 2个危险险因素 中危中危很高危 3个危险险因素高危高危很高危 靶器官损损害或糖 尿病 并存的临临床情况 很高危很高危很高危 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低 3中 3高 5很 高血压压患者的心血管危险险分层层 简解 危险险因素 RF 靶器官损损害 TOD 或糖尿病 伴临临床疾患 ACC 年龄
10、龄 55岁岁 吸烟 血脂异常 早发发心血管家族史 肥胖 缺乏运动动 左室肥厚 颈动颈动 脉厚 肾肾功受损损 糖尿病 脑脑血管病 心脏脏病 肾脏肾脏 病 周围围血管病 眼底出血 RF 0 血压压 级级 RF1 2 血压 级 RF1 2 血压 级 血压压 级级 RF 3 血压 级 RF 3 血压 级 血压压 级级 RF 1 血压 级 TOD DM 血压 级 ACC 血压I II III 低危中危高危很高危 按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素 和病史 血压 mmHg 1级高血压 SBP140 159 或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179 或BP100 109 3级高血压 S
11、BP 180 或DBP 110 无其它危险因素 低危中危高危 1 2个危险因素 中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害或 糖尿病 并存临床情况 高危高危高危 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低 2中 5高 高血压压患者的心血管简简化危险分层层 危险险因素 RF 伴临临床疾患或靶器官 损损害 任何一项项 年龄龄 55岁岁 吸烟 血脂异常 早发发心血管家族史 肥胖 缺乏体力活动动 脑脑血管病 心脏脏病 肾脏肾脏 病 周围围血管病 眼底出血 高血压压 级级 RF 0 RF1 2 高血压 级 高血压压 级级 糖尿病 左室肥厚 颈动颈动 脉增厚 肾肾功受损损 高血压压 级级 RF 3个 低危中危高
12、危 图1 对初诊高血压病人的评估及监测程序 180 110 不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 高危 立即开始 药物治疗 高危 立即开始 药物治疗 中危 监测血压及其 危险因素1 3个月 多次测压 SBP 140或 DBP 90 SBP 140 和DBP 90 开始药物治疗继续监测 低危 监测血压及其 危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或 DBP 90 SBP 140 和DBP 90 考虑药物治疗继续监测 4 规范化管理 高血压分层分级管理内容 项项目 一级级管理二级级管理三级级
13、管理 管理对对象低危患者中危患者高危患者 建立健康档案立即立即立即 非药药物治疗疗立即开始立即开始立即开始 药药物治疗疗 初诊诊 者 可随访访3个月后仍 140 90 即开始 可随访访1个月后仍 140 90 即开始 立即开始药药物治疗疗 血压压未达标标随访访3 周 一次2 周 一次1 周 一次 常规规随访测访测 血压压3个月一次2个月一次至少1个月一次 测测BMI 腰围围1年一次6月一次3月一次 转诊转诊必要时时必要时时必要时时 5 规范化治疗 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血 管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90 mmHg以
14、下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80 mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 但一般不低于 110 70 mmHg 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并 适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重 终身治疗终身治疗 定期随访定期随访 心理平衡心理平衡 预防为主预防为主 改变不良生活方式的益处 调 整 平均SBP 降低 范围 减重10 kg BMI 18 5 24 9 5 20mmHg 采纳DASH
15、饮食方案 8 14mmHg 减少钠盐摄 入 钠 2 4g 2 8 mmHg 体育活动 30min d 4 9 mmHg 控制酒精摄入 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压 效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂 质代谢紊乱 受体阻滞剂 8注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞 时 哮喘和周围血管疾病不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病 及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若 心率低于50次 分 应减量或停药 心功能不全 糖尿病
16、严重的血脂紊乱患者慎用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其 适用于高血压伴有 1 左心室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病 5 周围血管病 雷诺现象或抑郁 禁忌症 高血钾 妊娠 副作用 咳嗽 肌酐升高 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 8血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其 适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同 ACEI 降压药物的选择 1 分 类类 适 应应 症禁忌症 强 制 性可 能 钙钙拮抗剂剂 二氢氢 吡啶类啶类 老年性高血压压 周围围血管病 妊娠 单纯单纯 收缩缩期高血压压 心绞绞痛 颈动颈动 脉粥样样硬化 快速型心律失常 充血性心力衰竭 钙钙拮抗剂剂 维维拉帕米 地尔 硫卓 心绞绞痛 颈动颈动 脉粥样样硬化 室上性心动过动过 速 度房室 传导传导 阻滞 充血性心力衰竭 降压药物的选择 2 分 类类 适 应应 症禁忌症 强 制 性 可 能 利尿剂剂 噻嗪类噻嗪类 充血性心力衰竭 老年高
