高血压患者健康管理技术服务规范

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 高血压患者健康管理服务规范 n花秋镇中心卫生院 n邓 江 n2013年3月 主要内容 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核评估 一 服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者 肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 Cushing综合征 药物原因 长期服用避孕药 原发性高血压 n是以体循环动脉压增高为主要表现的临 床综合征 是多种心脑血管疾病的重要 病因和危险因素 影响重要脏器 心 脑 肾 的结构与功能 最终导致这些 器官功能衰竭 高血压 继发性高血压 高血压 5 原发性高血压 高血压病 95 分类 常

2、见的继发性高血压 肾脏病 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 药物引起的高血压 大动脉疾病 肾动脉狭窄 妊娠高血压 二 服务内容 高血压筛查与确诊 高血压患者随访 高血压患者年度健康检查 1 高血压筛查与确诊 1 对辖区内35岁及以上常住居民 首诊病人测量血压 2 第一次收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 非同日3次三次测量三次测量 必要时 转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 3 建议高危人群每半年 至少测量1次血压 一般间隔一般间隔1 21 2周周 2周内主动随访 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg B

3、MI 24kg 或腰围男 90cm 女 85cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人 员生活方式的指导 BMI 24kg 和 或腰围男 90cm 女 85cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 n乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务 中心 站 每年要提供至少4次面对面的 随访 2 高血压患者随访 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状 如出现收 缩压 180mmHg和 或

4、 舒张压 110mmHg 意 识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模 糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之 一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处 理后紧急转诊 2周内主动随访 转诊 对初诊的高血压患者 1 合并严重的临床情况或靶器官损害 2 患者年轻且血压水平在3级 3 妊娠或哺乳期妇女 4 发作性血压升高伴有心率快 多汗怕热等情况 5 检查颈部及腹部有血管杂音 有外周血管如双侧肱 动脉 桡动脉 股动脉 足背动脉的波动不对称或消 失等异常情况 6 双臂血压不对称 血压相差20mmHg以上者 7 血钾偏低 补钾后效果不明显者 8 可能有 白大衣高

5、血压 存在 需明确诊断者 9 因诊断需要到上级医院进一步检查 10 其他难以处理的情况 转诊 在社区管理的高血压患者 1 规律服用药物2 3个月效果不满意 2 血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难 以控制 3 血压波动很大 临床处理困难者 4 出现急性并发症 5 新的严重的临床情况或靶器官损害 6 重度高血压的患者 7 服药后出现不能解释或处理的不良反应 8 高血压危象 应就近紧急处理后尽快转诊 9 妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10 其他难以处理的情况 转诊 质 高血压患者的健康检查 n高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检 查 可与随访相结合 n内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检

6、查和视力 听力 活动能力的一般检查 n有条件的地区建议增加血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜 血 血脂 眼底 心电图 超等检查 n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检 查 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服 务规范 健康体检表 三 服务流程 三 服务流程 一 高血压筛查流程图 一 高血压筛查流程图 二 高血压患者随访流程图 二 高血压患者随访流程图 四 服务要求 1 一 高血压患者的健康管理由医生负责 责任医生团队成员协同完成 与门诊 服务相结合 对未能按照管理要求接受 随访的患者 医务人员应主动与患者联 系 保证管理的连续性 n 二 随访包括预约患者到门诊就诊

7、电话追踪和家庭访视等方式 四 服务要求 2 三 可通过本地区社区卫生诊断和门诊 服务等途径筛查和发现高血压患者 对 于血压值为130 139mmHg 85 89mmHg 的正常高值人群 建议每半年测量1次血 压 有条件的地区 对人员进行规范培 训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 服务要求 3 n 四 积极应用中医药方法开展高血压 患者健康管理服务 n 五 加强宣传 告知服务内容 使更 多的患者和居民愿意接受服务 n 六 每次提供服务后及时将相关信息 记入患者的健康档案 五 考核指标 1 n高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人 数 年内辖区内高血压患病总人数 10

8、0 n辖区内高血压患病总人数估算 辖区常住成年 人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流 行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 全国 近期高血压患病率指标 我省2002 年高血压患病率22 09年全国高血压患病率 24 25 五 考核指标 2 n高血压患者规范管理率 按照要求进行 高血压患者管理的人数 年内管理高血压 患者人数 100 n管理人群血压控制率 最近一次随访血 压达标人数 已管理的高血压人数 100 高血压患者随访服务记录表 六 高血压患者随访服务记录表 填写说明 n1 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写 每年的综合评估后 填写居民健康档案的健康体检表 n2 体征 体质

9、指数 体重 kg 身高的平方 m2 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 体重和心率斜线前填写目前情况 斜线后下填 写下次随访时应调整到的目标 n3 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活方式指 导 与患者共同制定下次随访目标 n日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的 吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 n日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的 饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相 当于白酒 两 白酒1两相当于葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 n运动 填写每周几次 每次多少分钟 即

10、次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 n摄盐情况 斜线前填写目前摄盐量 根据患者的饮食情况计算出每天的摄 盐量 克 天 斜线后填写患者下次随访目标摄盐量 n心理调整 根据医生印象选择对应的选项 n遵医行为 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 六 高血压患者随访服务记录表 填写说明 n4 辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构 进行的辅助检查结果 n5 服药依从性 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服 药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未 使用此药 n6 药物不良反应 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反 应 具体描述

11、哪种药物 何种不良反应 n7 此次随访分类 根据此次随访时的分类结果 由责任医生在4 种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字 控制满意 意为血压控制满意 无其他异常 控制不满意 意为血压控 制不满意 无其他异常 不良反应 意为存在药物不良反应 并发症 意为出现新的并发症或并发症出现异常 如果患者同 时并存几种情况 填写最严重的一种情况 同时结合上次随访情 况确定患者下次随访时间 并告知患者 n8 用药情况 根据患者整体情况 为患者开具处方 填写患者即 将服用的降压药物名称 写明用法 n9 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市 人民医院心内科 并在原因一栏写明转诊原因 n10

12、随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 n控制高血压是防治心脑血管病的关健 n科学的管理既可实现治疗高血压的目标 n高血压是可以控制的 分层分级管理 u一级管理 针对1级高血压无其它危险因素 者 至少3个月随访1次 u二级管理 针对1级高血压伴有1 2个危险因 素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者 至 少2个月随访一次 u三级管理 除纳入一 二级管理以外的患者 至少1个月随访1次 表1 血压水平的定义和分级 n级 别收 缩 压 mmHg 舒 张 压 mmHg n正常血压 120 和 80 n正常高值120 139和 或80 89 n高血压 140和 或 90 n1级高血压 轻度

13、 140 159和 或90 99 n2级高血压 中度 160 179和 或100 109 n3级高血压 重度 180和 或 110 n单纯收缩期高血压 140和 90 n注 本表摘自 中国高血压防治指南 2009年基层版 若患者的收缩压与舒张压分属不同级 别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年指南基层版 其它危险因素 和病史 血压 mmHg 1级高血压 SBP140 159 或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179 或BP100 109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无其它危险因素 低

14、危中危高危 1 2个危险因素 中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害或 糖尿病 并存临床情况 高危高危高危 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低 3中 5高 2009年基层层指南 简简化危险分层层 分层层 低危中危高危 高血压压1级级 RF 0 分层层 项项目 要点 高血压2 级 或 高血压压 1 级级 伴 RF 1 2个 高血压压 3 级级 或 高血压1 级或 2级 伴RF 3个 或 3 靶器官损损害 或 4 临临床疾患 简简化危险险分层项层项 目的内容 分层层 高血压压分级级 危险险因素 项项目 SBP DBP RF 靶器官损损害 临临床疾患 1级级 140 159 年龄龄 55岁岁

15、分层层 90 99 吸烟 项项目 2级级 160 179 血脂异常 内容 100 109 早发发心血管家族史 3级级 180 肥胖 110 缺乏体力活动动 左室肥厚 脑脑血管病 颈动颈动脉增厚 心脏脏病 肾肾功能受损损 肾脏肾脏病 周围围血管病 视视网膜病变变 糖尿病 高血压分层分级管理内容 项项目 一级级管理二级级管理三级级管理 管理对对象低危患者中危患者高危患者 建立健康档案立即立即立即 非药药物治疗疗立即开始立即开始立即开始 药药物治疗疗 初诊诊 者 可随访访3 6个月后仍 140 90 即开始 可随访访1 3个月后仍 140 90 即开始 立即开始药药物治疗疗 血压压未达标标随访访3

16、周 一次2 周 一次1 周 一次 常规规随访测访测 血压压 3个月一次2个月一次至少1个月一次 转诊转诊必要时时必要时时必要时时 70 分类干预 n 1 对血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发 症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时 间 n 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140 和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换 或增加不同类的降压药物 2周时随访 n 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应 难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 回顾 分层分级管理 1 一级管理 1级高血压无其它危险因素者 至少3个月随访1次 监测病 情控制情况 以健康教育和非药物干预为主 3 6个月无 效再进行药物治疗 2 二级管理 1级高血压伴有1 2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危 险因素者 至少2个月随访一次 监测病情控制情况 以健 康教育和用药指导为重点 有针对性进行行为干预技能指 导和规范用药指导 3 三级管理 除纳入一 二级管理以外的患者 至少1