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1、高血压社区规范化管理 与药物治疗 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医 院 讲者 刘王明 高血压社区规范化管理 的主要内容 1 规范化健康教育 2 规范化检出 评估 危险分层 3 规范化分级管理 随访 检查 4 规范化治疗 非药物疗法 药物治疗 坚持长期平稳降压 5 规范化测量血压 6 规范化考核 评价效果 卫生部 全 国高血压 社区规范 化管理项 目 教材 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 l中国每年300万人死于心血管病 l全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 我国城市居民主要
2、疾病死亡率变化 1 10万人 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变危险增加 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加 血压水 平升高 高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据 1 高血压病人多 2亿人 2 高血压危害大 是心脑血管病最主要危险因素 3 高血压检查与随访监测方法简单 4 高血压治疗证据较多 5 高血压治疗效价好 社会和经济效益好 6 高血压相对容易控制 7 高血压疗效评价方法简单 8 病人 医生 领导 社区易见到成绩 我国慢性病发病及就诊情况 2007中国心血管病报告 1 估计我国心血管病现患2亿3千万人 2 每年新发脑卒中200万
3、累计存活700万人 3 每年新发心梗50万 累计存活200万人 4 2003年慢性病就诊人数共5 74亿人次 l糖尿病 0 33亿人次 l恶性肿瘤 0 46亿人次 l脑血管病 0 93亿人次 l心脏病 1 65亿人次 l高血压 2 37亿人次 2003年心血管病医疗费用 亿元 病种门诊住院合计 高血压27987366 冠心病133131264 脑卒中207199405 肺心病292150 风心病231134 糖尿病9474168 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较 注 调整因素 年龄 性别和上述危险因素 TC 6 24mmol L HDL C 1 04 mmol L 糖尿病 FBG 7 0
4、 mmol L 肥胖 BMI 28kg m2 超重 肥胖 高血压 高胆固醇 首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率 1 10万 年 高血压预防 一级预级预 防二级预级预 防 对对象 公众 易患人群高血压压患者 内容 针对针对 高血压压危险险因素 开展健康教育 创创造 支持性环环境 改变变不良 行为为和生活习惯习惯 积积极治疗疗高血压压 药药物 治疗疗与非药药物治疗疗并举举 目的 控制危险险因素 防止高 血压发压发 病 努力使血压压达标标 减缓缓 靶器官损损害 预预防心脑脑 肾肾并发发症的发发生 降低 致残率及死亡率 社区健康教育 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 引导社会对高
5、血压防治的关注 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康 生活方式 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和 技能 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式 减少高血压危险 因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 改善 社区人群生活质量 提高健康水平 目的目的 社区健康教育 利用各种渠道 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 宣传 普及健康知识 提高社区人群对高血压及其危险因素的 认识 提高健康意识 根据不同场所 居民社区 机关 企事业单位 学校等 人群的特点 开展生活 工作 学习场所的健康教育活 动
6、开展社区调查 发现社区人群的健康问题和主要目标人 群 并开展相应的健康教育 方法方法 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg BMI 24kg 或 28kg 和 或腰围 男 85cm 女 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 北京地区35 64岁2740人血压120 139 80 89mmHg 正常高值者10年高血压患病率变化 1992 2002 高血压患病率由27 6 增加到48 8 65岁组ISH患病率为62 2002年成为高血压的比率 1992年基线
7、血压 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 6mmol L 140mg dL 或HDL C 1 0mmol L 40mg dL 早发心血管病家族史 一 级亲属发病年龄 50岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性 85cm 女性 80cm 肥胖BMI 28kg m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白 3mg L或C 反应蛋白 10mg L 左心室肥厚 心电图 超声心动图 LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dL 女
8、性107 124 mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30 300mg 24h 尿白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损 血清肌 酐 男性 133 mol L 1 5mg dL 女性 124 mol L 1 4mg dL 尿蛋白 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病
9、变 出血或渗出 视乳头水肿 按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险险因素 和病史 血压压 mmHg 1级级高血压压 SBP140 159 或DBP90 99 2级级高血压压 SBP160 179 或BP100 109 3级级高血压压 SBP 180 或DBP 110 无其它危险险因素 低危中危高危 1 2个危险险因素 中危中危很高危 3个危险险因素高危高危很高危 靶器官损损害或糖 尿病 并存的临临床情况 很高危很高危很高危 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低 3中 3高 5很 危险分层 社区卫生中心可进行15 18项 危险因素 血压 性别 年龄 吸烟 身高体重 腰 围 家族史 体力活动
10、 血脂异常 病史 脑血管病 心脏病 肾病 周围血管病 眼 底出血 糖尿病 靶器官损害 左室肥厚 颈动脉增厚 血肌酐轻高 尿微蛋白 检查 血压 尿 血钾 肌酐 糖 脂 尿酸 心 电图 缺项 颈动脉增厚 高敏CRP 尿微量蛋白 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 2828 高血压压患者的心血管危险险分层层 简解 危险险因素 RF 靶器官损损害 TOD 或糖尿病 伴临临床疾患 ACC 年龄龄 55岁岁 吸烟 血脂异常 早发发心血管家族史 肥胖 缺乏运动动 左室肥厚 颈动颈动 脉厚 肾肾功受损损 糖尿病 脑脑血管病 心脏脏病 肾脏肾脏 病 周围围血管病 眼底出血 RF 0 血压压
11、级级 RF1 2 血压 级 RF1 2 血压 级 血压压 级级 RF 3 血压 级 RF 3 血压 级 血压压 级级 RF 1 血压 级 TOD DM 血压 级 ACC 血压I II III 低危中危高危很高危 图1 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 很高危 立即开始 药物治疗 高危 立即开始 药物治疗 中危 监测血压及其 危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或 DBP 90 SBP 140 和DBP 90 开始药物治疗继续监测 低危 监测血压及其
12、危险因素3 12个月 多次测压 SBP 140或 DBP 90 SBP 140 和DBP 90 考虑药物治疗继续监测 排除继发性高血压 常见继发性高血压 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于发病年龄小于3030岁 岁 高血压程度严重 达高血压程度严重 达3 3级以上 级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 或伴自发 性低血钾 性低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有
13、肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg以上 以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 股动脉等搏动减弱或不能触及 降压效果差 不易控制 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 高血压分级管理内容 项项目一级级管理二级级管理三级级管理 管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者 建立健康档案立即立即立即 非药物治疗立即开始立即开始立即开始 药物治疗 初诊者 可随访观察6个月后仍 140 90mmHg即开始 可随访观察3个月后仍 1
14、40 90mmHg 即开始 立即开始作为主要治疗手段 常规随访监测 血压3个月一次2个月一次至少1个月一次 测BMI 腰围1 2年一次6月一次3月一次 检测血脂1 2年一次1年一次根据病情需要 检测血糖1 2年一次1年一次根据病情需要 检测尿常规1 2年一次1年一次根据病情需要 检测肾 功能1 2年一次1年一次根据病情需要 心电图检查1 2年一次1年一次根据病情需要 眼底检查选做选做选做 超声心动图检查选做选做选做 转诊为排除继发性高血压 必要时 必要时必要时 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降 低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 9
15、0 mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至 130 80 mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险 因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重 终身治疗终身治疗 定期随访定期随访 心理平衡心理平衡 预防为主预防为主 改变不良生活方式的益处 调 整 平均SBP 降低 范围 减重10 kg BMI 18 5 24 9 5 20mmHg 采纳DASH饮食方案 8 14mm
16、Hg 减少钠盐摄 入 钠 2 4g 2 8 mmHg 体育活动 30min d 4 9 mmHg 控制酒精摄入 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降 压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊 乱 受体阻滞剂 8注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞 时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病 及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若 心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能 不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围 血管疾病 老年高血压 颈动脉增厚 糖耐量 异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 5 10 qd 络活喜 氨氯地平 4 6 qd 乐西平 司乐平 拉西地平 40 q12h 佩尔地平 尼卡地平 30 60 qd 拜新同 欣然 控 释 片 10 10 2
