《高血压以及冠心病以及心力衰竭的关系》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压以及冠心病以及心力衰竭的关系（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 高血压与心力衰竭 流行病学 n高血压是导致心力衰竭的常见病因之一 60 80 心衰患者有高血压 弗明翰心脏研究 高血压导致39 男性心衰和59 女性心衰 控制高血压使新发心衰的危险降低50 老年高血压患者降压获益与风险老年高血压患者降压获益与风险 高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变 高血压的病理生理改变 高血压引起心脏结构和功能的改变通过两条途径 n直接后负荷增加的作用 n间接通过神经体液 交感神经和RAS系统的激活 结局 n左室肥厚 n左房增大 左室舒张末压增加使左房增大 n心肌缺血 n心力
2、衰竭 高血压在向心力衰竭发展过程中 LVH 是重要的环节 高血压 心梗 LVH 心力衰竭 心脏病 死亡 从舒张功能不全到收缩功能不全是高血压性心力衰竭的主从舒张功能不全到收缩功能不全是高血压性心力衰竭的主 要病理生理过程要病理生理过程 高血压心衰的机制 n血流动动力学异常 高血压导压导 致左室舒张张期充盈压压增高 心搏量下降 继继而左房压压 升高 肺毛压压升高 出现现肺淤血 当右室 右房扩扩大 时时 出现现 体循环环淤血 n神经经内分泌系统统激活 以下介质质在心力衰竭患者中显显著升高 血浆浆去甲肾肾上腺素 肾肾素活性 血管紧张紧张 素II 利钠肽钠肽 ANP BNP 内皮素 1水平 高血压性心
3、衰的临床过程及特点 n高血压压患者在出现现心力衰竭症状前已存在LVH LVH与舒 张张功能障碍密切相关 n舒张性心力衰竭是收缩功能正常的情况下 心室松弛性和顺 应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高 从而导致肺循环 和体循环瘀血的一种综合征 约占充血性心力衰竭的40 左 右 n高血压引起舒张性与收缩性心衰的比例为53 39 4 n高血压是导致舒张性心衰的最常见疾病之一 53 60 n有高血压病的舒张性心衰患者中 女性 男性 高血压性舒张性心力衰竭的特点 n心肌显著增厚 n左室内径正常而心房增大 n左心室射血分数 EF 正常 n左心室充盈压减低 肺静脉压升高 n临床出现夜间平卧位胸闷 呼吸困难及肺
4、部啰音 n心导管检查 肺毛压及心室舒张末压增加 舒张性心力衰竭的诊断 诊断标准 欧洲心脏病学会 n 充血性心衰的症状或体征 n 左室收缩功能正常或轻度异常 EF 45 n 左室松弛 充盈 舒张期扩张性和僵硬度异常的证据 E A比值 血浆脑钠素 BNP 浓度 Lubien等舒张功能障碍 BNP 286 31 pg ml 心功能正常 33 3 pg ml 证明收缩功 能正常患者的血浆BNP浓度升高有助于诊断舒张功能障碍 ZileZile 等 只要有心衰的症状和体征 等 只要有心衰的症状和体征 EF 50EF 50 可以在缺乏舒张 可以在缺乏舒张 功能检测的情况下确定舒张性心力衰竭的诊断功能检测的情
5、况下确定舒张性心力衰竭的诊断 左室舒张功能异常的评价 n超声心动图及多普勒超声 EF 45 二尖瓣血流 E A 1 肺静脉血流 正常肺静脉可记录到正向的收缩期和舒张期血 流速度PVs和PVd 在舒张晚期记录到心房逆向的PVa 二尖瓣环组织多普勒 舒张期心肌运动速度E 舒张早期速 度 和A 舒张晚期速度 E A 1 n心电图 左室肥厚 心肌缺血 心肌梗死或房颤心律 n血浆BNP和NT proBNP 正常值 BNP 100pg ml NT pro BNP 300pg ml n胸片 肺淤血 肺水肿 心脏大小正常或略扩大 n心导管 n高血压压患者出现现收缩缩心衰时时 往往并存舒张张性心 衰 n心脏脏射
6、血功能减退 n高血压压心力衰竭的诊诊断仍用心功能分级标级标 准评评定 高血压压收缩缩性心力衰竭的特点 高血高血压压压压并并发发发发心力衰竭的治心力衰竭的治疗疗疗疗已从已从经经经经典的典的 强强心 利尿 心 利尿 扩扩扩扩血血 管管 传统观传统观传统观传统观 点向以神点向以神经经经经内分泌拮抗内分泌拮抗剂为剂为剂为剂为 中心的中心的观观观观点点转转转转化化 高血压压伴心力衰竭的治疗疗 n控制血压 n高血压合并慢性心衰的一般治疗 n急性心衰的治疗要点 心力衰竭的分期和治心力衰竭的分期和治疗疗疗疗原原则则则则 A期 心衰高危但无器 质性心脏病或心衰 症状 B期 器质性心脏 病但无心衰症 状 C期 器
7、质性心脏病 且既往或目前有心 衰症状 D期 需要特殊干 预治疗的难治性 心衰 目标 治疗高血压 鼓励戒烟 治疗脂质紊乱 远动 药物 对于血管疾病或DM 选择合适的患者使用 ACEI ARB 目标 A期所有治疗措施 在合适的患者使用 ACEI ARB 在合适的患者使用 BB 机械辅助装置 ICD 目标 A和B期所有治疗措施 控制盐摄入 常规用药 利尿剂 ACEI BB 在合适的患者使用醛 固酮阻滞剂 ARB 洋 地黄 硝酸异山梨酯 目标 ABC期所有治疗措施 终末期关怀 可选择 晚期病房治疗 其他治疗措施 心脏 移植 持续性正性肌力 药物 持续机械性辅助 实验性外科 如患者有 高血压 动脉粥样硬
8、化 糖尿病 肥胖 或使用心脏毒性 药物的患者 发生 心衰 症状 器质 性心 脏病 如患者有 既往MI 左室重构包括 LVH和低EF 无症状性瓣膜病 静息 时发 生难 治性 心衰 症状 如患者有 已知的器质性 心脏病 呼吸困难 疲 劳和运动耐劳下 降 如患者有 尽管采用强化药物治 疗但静息状态时仍有 明显心衰症状 如反 复住院或没有特殊干 预不能安全出院患者 一般治疗疗 n去除诱发因素 n监测体重 n调整生活方式 限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动 n心理和精神治疗 ACC AHA推荐的心衰治疗疗常规药规药 物 n利尿剂 n RAAS系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受
9、体阻滞剂 ARB 醛固酮拮抗剂 n 受体阻滞剂 n 洋地黄 n 治疗室性心律失常和预防猝死 利尿剂剂 n所有心衰患者有液体潴留的均应给予利尿剂 n利尿剂需最早应用 应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 n长期服用利尿剂应严密观察不良反应 n如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 应减少利 尿剂剂量 如患者有持续液体潴留 则低血压和液体潴留 很可能是心衰恶化 应继续利尿 并短期使用能增加肾灌 注的药物如多巴胺 利尿剂剂 利尿剂从小剂量开始 氢氯噻嗪25 mg d 呋塞米20 mg d 或托拉塞米10 mg d 逐渐加量 氢氯噻嗪100 mg d已达最大效应 呋塞米剂量不受限制 一旦病情控 制 肺
10、部啰音消失 水肿消退 体重稳定 即以最小有效 量长期维持 在长期维持期间 仍应根据液体潴留情况随 时调整剂量 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果 和调整剂量的指标 RAAS系统统抑制剂剂 n ACEI及ARB可预防LVH及心肌纤维化 使舒张和收缩功 能均得到改善 nACEI ACEI需终身应用 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与阿司匹林 合用无相互不良作用 对CHD患者利大于弊 RAAS系统统抑制剂剂 nARB 不能耐受ACEI者 可替代ACEI作为一线治疗 常规治疗 包括ACEI 后心衰症状持续存在
11、 且LVEF 低下者 可考虑加用ARB ARB的各种药物均可考虑使用 坎地沙坦和缬沙坦证实 降低死亡率和病残率的有关证据较为明确 目前尚无充分证据表明目前尚无充分证据表明ARBARB优于优于ACEIACEI或或ARBARB与与ACEIACEI联合应联合应 用的价值 用的价值 ACEIACEI仍然为治疗慢性充血性心力衰竭的首选药物仍然为治疗慢性充血性心力衰竭的首选药物 受体阻滞剂剂 n所有慢性收缩性心衰 均需应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 n NYHA 级心衰患者需待病情稳定后 在严密监护下由专科 医师指导应用 n 推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 必须从极 小
12、剂量开始 每2 4周剂量加倍 n 清晨静息心率55 60次 分 即为 受体阻滞剂达到目标剂量 或最大耐受量之征 n 受体阻滞剂应用时需注意监测 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 醛醛固酮酮受体拮抗剂剂 n随机螺内酯评酯评 价研究 RALES 在ACEI基础础上加用醛醛固酮酮受体拮抗剂剂 螺内酯酯或 eplerenone 加强对对RAAS通路的阻断作用 对对重度心力 衰竭患者有益 并用 受体阻滞剂剂者受益更显显著 n适用于中 重度心衰 NYHA 或 级级患者 AMI后并发发 心衰 且LVEF 40 的患者亦可应应用 n本药应药应 用的主要危险险是高钾钾血症和肾肾功能异常 入选选患者
13、 的血肌酐浓酐浓 度应应在176 8 女性 221 0 男性 mol L 2 0 2 5mg dl 以下 血钾钾低于5 0 mmol L n一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂 最好加用襻利尿剂 观察 血K 变化 n与ACEI合用时 应注意减少螺内酯剂量 观察血K 变化 地高辛 n应用目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况 适用于已应用 ACEI ARB 受体阻滞剂和利尿剂 而仍持续有症状的心衰 患者 重症患者可将地高辛与ACEI ARB 受体阻滞剂和利 尿剂同时应用 n 地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者 但加用 受体阻滞 剂 对运动时心室率增快的控制更有效 n 地高辛不主张早期应用 不推荐应用于N
14、YHA 级患者 n 急性心衰并非地高辛应用指征 除非并有快速室率的AF n 地高辛不能用于窦房阻滞 度或高度房室阻滞患者 除非已 按置永久性起搏器 n 与传统观念相反 地高辛是安全的 耐受性良好 不良反应主 要见于大剂量时 但治疗心衰并不需要大剂量 神经经内分泌抑制剂剂的联联合应应用 n 阻滞剂 ACEI 优于任一单用 SlovD CIBIS II n 阻滞剂 ARB 优于单用 阻滞剂 Val HeFT CHARM nACEI ARB 优于单用ACEI Val HeFT CHARM ALIANT n 阻滞剂 他汀类 优于任一单用 AJC 2004 n 阻滞剂 螺内脂 优于单用 阻滞剂 RALE
15、S EPHESUS Investigators nACEI 螺内脂 优于单用ACEI RALES nARB ACEI 醛固酮拮抗剂 不宜 n 阻滞剂 ACEI ARB Val HeFT CHARM VaLIANT 高血高血压压压压合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭 很危很危险险险险的急危症 当因某种因素使血的急危症 当因某种因素使血压压压压急速升高或急速升高或显显显显著著 持持续续续续升高升高时时时时 极易 极易发发发发生急性左心衰竭 成生急性左心衰竭 成为为为为高血高血压压压压死亡死亡 的主要原因 患者在血的主要原因 患者在血压压压压持持续较续较续较续较 高水平或血高水平或血压压压压急速升高急
16、速升高 时时时时出出现现现现急性肺水急性肺水肿肿肿肿 临临临临床上 凡是血床上 凡是血压 压压压很高特很高特别别别别是突然血是突然血压压压压升高 出升高 出现现现现呼吸困呼吸困 难难难难 心跳加快 心跳加快时时时时 应应应应立即想到合并左心衰竭 必立即想到合并左心衰竭 必须紧须紧须紧须紧 急急处处处处理理 治治疗疗疗疗高血高血压压压压合并急性左心衰竭的关合并急性左心衰竭的关键键键键是是选选选选用有效的快速降用有效的快速降 压药压药压药压药 把血 把血压压压压在短在短时间时间时间时间 内 数分内 数分钟钟钟钟至至1 1小小时时时时内 降至安全范内 降至安全范 围围围围 使衰竭的心 使衰竭的心脏脏脏脏功能得到最大程度的改善与恢复功能得到最大程度的改善与恢复 必必须须须须注意 降注意 降压压压压的目的目标标标标是是 安全安全 范范围围围围而不是而不是 正常正常 应应应应根根 据靶器官的据靶器官的损损损损害和功能程度 决定血害和功能程度 决定血压压压压降到什么程度降到什么程度为为为为安全安全 水平 切水平 切记记记记不能追求不能追求单纯单纯单纯单纯 快速降快速降压压压压 一定要全面考 一定要全
